Antoni Ribas, oncólogo de UCLA. “Tenemos que ampliar el número de personas que se benefician de estas terapias”

A este paciente que ven aquí le pedí que se hiciera una foto cada día. Estaba seguro de que respondería al tratamiento y quería poder mostrarlo”, explica el oncólogo Antoni Ribas, de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA). En la primera foto de la serie se observa un melanoma en el labio inferior de un hombre de 64 años. En la última no queda rastro del tumor. “Cuando al final del tratamiento el cirujano vio el paciente, me dijo: ‘ya no veo nada que operar’”. El paciente evitó así una cirugía que le hubiera desfigurado el rostro. Tres años después, el melanoma no ha reaparecido. Ribas presentó el caso en el simposio La inmunología del cáncer habla en castellanocelebrado el 4 de julio en Madrid, con organización de la Clínica Universidad de Navarra y el centro de Investigación CIMA. Lo presentó como una prueba de que, “con la inmunoterapia podremos eliminar algunos cánceres sin cirugía”.

Han pasado casi diez años desde que usted presentó los resultados clave que cambiaron el panorama de la inmunoterapia del cáncer. ¿En qué punto estamos?

Aquellos resultados cambiaron la percepción que teníamos los oncólogos sobre la posibilidad de que el sistema inmunitario pudiera atacar el cáncer. Empezamos con dos tipos de cáncer que esperábamos que el sistema inmunitario fuera capaz de reconocer, el melanoma y el de pulmón. Desde entonces, los tratamientos de inmunoterapia se han ampliado a más de veinte tipos de cáncer. Hay muchos pacientes con metástasis para quienes las inmunoterapias son ahora una opción realista de tratamiento eficaz a largo plazo. Pero nos queda mucho por hacer. Tenemos que ampliar el número de personas que se benefician de las inmunoterapias.

Unas inmunoterapias se basan en fármacos, otras en producir en laboratorio linfocitos adaptados a los pacientes. ¿Para qué tipos de cáncer son mejores unas u otras?

Para los pacientes son muy distintas pero se basan en la misma idea. Se trata de conseguir que los linfocitos reconozcan el cáncer y lo destruyan. En algunos casos estos linfocitos ya se encuentran en el cuerpo del paciente pero hay algún freno que les impide actuar. Lo que hacemos con los fármacos es eliminar este freno. En otros casos el sistema inmunitario no reconoce bien el cáncer. Lo que hacemos entonces es coger células inmunitarias del paciente, tratarlas en el laboratorio para que encuentren el cáncer y volverlas a introducir en el paciente.

Si el paciente tiene estos linfocitos de entrada, ¿mejor utilizar fármacos?

Sí, claro, pero el sistema inmunitario sólo está preparado para atacar en una minoría de pacientes. Alrededor de un 15% al 20% de todos los casos de cáncer. Principalmente son cánceres como melanomas, de pulmón o de cérvix, en que se acumulan muchas mutaciones causadas por radiaciones, por tóxicos o por virus.

¿Qué porcentaje de cánceres se pueden tratar modificando linfocitos en laboratorio?

Posiblemente alrededor de un 10% en este momento. Pero aquí tenemos mucho margen de mejora. Estamos aprendiendo cómo podemos modificar los linfocitos para obtener mejores resultados.

¿Qué cánceres se pueden tratar ahora de esta manera?

Sobre todo linfomas y leucemias, porque muchos de ellos tienen una proteína específica contra la que podemos dirigir los linfocitos. Con la mayoría de tumores sólidos, aún nos falta encontrar las dianas contra las que podamos dirigir el sistema inmunitario. Pienso que, si no las hemos encontrado, es porque aún no hemos buscado lo suficiente. Ahora estamos aplicando técnicas de análisis masivo de datos y de inteligencia artificial para encontrarlas.

¿Todo cáncer será susceptible de ser tratado con inmunoterapia en un futuro?

No lo creo. Hay un límite a lo que se puede conseguir activando el sistema inmunitario. Por ejemplo, en cánceres de próstata inducidos por una alteración del receptor de los andrógenos, las células del tumor son tan parecidas a las células sanas que será muy difícil hacer que el sistema inmunitario las reconozca. Lo mismo puede ocurrir con cánceres de mama relacionados con los estrógenos.

En los que se puedan tratar con inmunoterapia, ¿el tratamiento puede ser eficaz en cualquier fase de la enfermedad?

Sí, pero cuanto antes se haga el tratamiento, mejor. Cuando tratamos a pacientes con metástasis, hay un porcentaje que responden bien. Pero si tratamos en estadios más precoces, el porcentaje es más alto. En un futuro, con inmunoterapia antes de la cirugía, reduciremos las cirugías.

¿Quién aceptará un tratamiento cuya eficacia no se ha demostrado en fases iniciales en lugar de una cirugía que sabemos que es eficaz y que ofrece la expectativa de una curación completa?

Es cierto que los ensayos clínicos de nuevos tratamientos empiezan con pacientes que están en estadios avanzados de la enfermedad. Tenemos el reto de poderlos ofrecer a pacientes que están en estadios menos avanzados y en los que los tratamientos pueden ser más eficaces. Si seleccionamos bien a los pacientes en los que esperamos que el tratamiento sea eficaz, como aquel paciente mío que tenía un melanoma en el labio, estará justificado ofrecer la inmunoterapia antes de la cirugía.

¿La clave está en evitar los daños de la cirugía?

Pienso que la clave está en saber identificar los subgrupos de pacientes en los que administrar primero la inmunoterapia está justificado. Si comprendemos bien la biología del tumor, podremos defender las mejores decisiones.

¿Cómo ve el campo de la inmunoterapia del cáncer dentro de otros diez años?

En estos últimos diez años la inmunoterapia ya ha cambiado la manera de tratar muchos cánceres. En los próximos diez, seguiremos avanzando gracias a la comprensión cada vez mejor de cómo funciona la inmunoterapia en unos pacientes y por qué no funciona en otros. Donde más podemos crecer es en ingeniería de linfocitos. Si conseguimos enseñar a los linfocitos a reconocer y destruir los tumores, podremos ampliar el número de cánceres en que la inmunoterapia es eficaz. Josep Corbella