Mama densa: mayor riesgo de padecer cáncer
La resonancia magnética con contraste complementaria a la mamografía es una técnica útil en el cribado de la mama densa.
Varios estudios revelan la importancia del manejo diferencial de las pacientes con mamas densas, también en el empleo de medios de cribado con mayor sensibilidad que la técnica mamográfica.
El estudio Dense, publicado en The New England Journal of Medicine en 2019, mostró la importancia del manejo diferencial de las pacientes con mamas densas. La mama con esta característica es un factor de riesgo para padecer cáncer de mama y, además, limita la detección de tumores.
“La mama muy densa es un problema. Si tenemos en cuenta la sensibilidad de la técnica mamográfica para detectar cáncer en mamas grasas, veremos que hay una disminución muy significativa si se compara con la sensibilidad que tiene para detectar en mamas más densas: en el caso de la mama tipo A, es del 86-89% mientras que, en mamas muy densas -como las del tipo D- se reduce significativamente al 62-68%”, detalla Julia Camps, jefa del área corporativa de la mama en el grupo de hospitales Ribera y portavoz de Sociedad Española de Radiología Médica (Seram).
Además, los cánceres de intervalo son mucho más frecuentes en las mamas densas que, comparativamente, con las mamas más grasas. “De hecho, en Estados Unidos, debe comunicarse por ley a la paciente su densidad mamaria. Pero el problema es que no queda claro qué métodos deben aplicarse para detectar precozmente cáncer de mama en pacientes con mamas muy densas”, advierte Camps.
¿Cuál es la técnica más adecuada?
“Por la tasa de detección adicional de cánceres -prosigue- parece que la resonancia es la opción más indicada. Porque, si miramos los estudios que han utilizado tomosíntesis en cribados de mamas densas, la tasa de detección es de un 2-4/1.000 mientras que, en ecografía, es de 3,5/1.000. En resonancia es de 12/1.000 e incluso es superior, hasta 16-18/1.000, en trabajos de otros autores. Con lo cual, es lógico plantearse si la resonancia es útil”.
Las pacientes con mamas muy densas se encuadran dentro del grupo de riesgo intermedio, según las guías de 2007 de la American Cancer Society, que señalan que no existe suficiente evidencia para recomendar o no resonancia. En este grupo de riesgo se encuentran también las pacientes con antecedentes de cáncer de mama o con lesiones B3 de potencial maligno incierto.
Optar por técnicas más sensibles
“A pesar de que esta publicación se maneja mucho en la bibliografía, desde hace años son muchas las voces que proponen la utilización de técnicas más sensibles en este grupo de pacientes, como el Colegio Americano de Radiólogos, que en 2018 recomendó realizar resonancias en pacientes con mamas densas”, recuerda Camps.
En este contexto, la primera ronda del estudio independiente Dense analizó el efecto de añadir la resonancia magnética sobre la incidencia de cánceres de intervalo en pacientes con mamas muy densas y mamografía normal. Se incluyeron 40.373 pacientes de edades comprendidas entre los 50 y 75 años que presentaban mamas densas.
La ratio de aleatorización fue de 1 a 4, por lo que se invitó a 8.061 de las participantes a realizarse, además de la mamografía, una resonancia de cribado. 4.783 sí optaron por hacérsela. El total de participantes fueron seguidas durante dos años.
En cuanto a los resultados, en el grupo de pacientes invitadas a hacerse una resonancia, la tasa conjunta de cánceres de intervalo fue de 2,5/1.000 cribados. “Pero, si tenemos en cuenta solo a las pacientes que, efectivamente se realizaron la resonancia, la tasa disminuye drásticamente a 0,8/1.000 cribados, mientras que fue de 4,9/1.000 en las que no se la hicieron. Una diferencia muy significativa”, recalca Camps.
En el resto de pacientes que no fueron invitadas a hacerse la resonancia, la tasa de intervalo fue de 5/1.000. “Es decir, las pacientes cribadas con resonancia, presentaron una tasa de cánceres de intervalo 84% inferior a las pacientes no cribadas con resonancia, una diferencia estadísticamente significativa”, resume.
La tasa de detección de la resonancia en esta primera ronda fue del 16,5/1.000, superior a los citados 12/1.000 de los estudios que han utilizado tomosíntesis o la ecografía de cribado. El valor predictivo positivo de la técnica para la biopsia fue de 26,3%, y una tasa de falsos positivos de 79,8/1.000, con un efecto adverso grave en el 0,1% de las pacientes que se inyectaron contraste.
“Recientemente, hace unos meses, se han publicado en Radiology los resultados de la segunda ronda de Dense: se ha realizado el seguimiento de 3.400 pacientes con mamografía negativa y mama densa, que fueron las que quedaron tras la primera ronda. En este caso, la tasa de detección disminuye de 16,5 a 5,8 cribados por 1.000 mientras que la tasa de falsos positivos pasa de 79,8/1.000 a 26,3/1.000. El valor predictivo para la biopsia fue similar, pasando del 26,3% al 23,8%. Y no hubo efectos adversos graves”, enumera.
Y, como recalca, “es importante señalar que todos los tumores detectados en la segunda ronda fueron estadios 0-1 y con ganglios negativos. Es decir, como era de esperar en el contexto de un cribado realmente poblacional -que es significativo y sin sesgo de inclusión- desciende la tasa de detección de cánceres incidentes y la tasa de falsos positivos porque, lógicamente, los cánceres prevalentes ya fueron detectados en la primera ronda, como sucede en todos los cribados mamográficos. Estos datos son similares a los que obtuvieron Kuhl y colaboradores en 2017, en su estudio sobre cribado con resonancia en pacientes con riesgo medio de cáncer de mama, con un 20% de las cuales con mamas muy densas”.
Consecuencias legislativas
Como consecuencia de estos resultados, el parlamento holandés aprobó, el pasado 8 de febrero, una resolución unánime para realizar cribado con resonancia en pacientes con mamas densas. De este modo, cualquier paciente holandesa con mama densa susceptible de cribado poblacional, se realizará una resonancia.
Desde el punto de vista de Camps, “los resultados de Dense plantean varios escenarios de futuro muy relevantes. Por ejemplo, ¿podremos validar la resonancia abreviada en vez del protocolo completo? Si esto fuera así, acortaríamos los tiempos de realización y lecturas de las resonancias, un estudio que ya está en progreso por parte de los investigadores de Dense”.
Otra opción que apunta es la utilización del diagnóstico asistido por ordenador (CAD) basado en la valoración multiparamétrica en las lesiones BI-RADS 3 y 4 para disminuir los falsos positivos, tal y como publicaron Verburg y colaboradores en 2020.
“Utilizando los datos de la primera ronda de Dense, los investigadores han aplicado machine-learning y han visto que los falsos positivos pasan del 87% al 64%, un dato muy interesante. También pueden utilizarse métodos de inteligencia artificial en la lectura de las resonancias, para evitar tiempo de radiólogo y disminuir los falsos positivos. Otro tema a tener en cuenta es que no es preciso hacer una resonancia cada año en estas pacientes: los investigadores del Dense han visto -y publicarán próximamente- que la resonancia cada cuatro años es coste-efectiva. Es decir, hay un buen equilibrio entre el número de estudios, la tasa de cánceres de intervalo y los falsos positivos, si se realiza cada cuatro años”, subraya.
Entre los variados y distintos retos, enumera explícitamente que se necesitarán radiólogos y técnicos de imagen altamente cualificados y con mucha experiencia en resonancia en mama, para evitar que aumenten los falsos positivos. Además, los resultados de Dense no son trasladables a los radiólogos de cribado, por lo que habría que formarles en resonancia.
Y habría que tener en cuenta el coste de implantar más máquinas de resonancia “probablemente dedicadas únicamente a cribado. Pero hay que destacar que, en España, los radiólogos de mama estamos muy habituados a hacer resonancias preoperatorias en pacientes de alto riesgo en casi todos nuestros centros, que es algo que no sucede de manera homogénea en el resto de Europa”. J. Granda Revilla (DM)
