“El formol es el Ferrari de los fijadores, pero no podemos obviar su toxicidad”

Miquel Àngel Carrasco García es Jefe del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario General de Cataluña desde 2007

En su hospital se utiliza un fijador alternativo al formaldehído para la mayoría de piezas y tejidos anatómicos, aunque aplican una “fijación mixta”. ¿En qué consiste y desde cuándo la aplican?

La fijación mixta supone fijar con formol las piezas ante cualquier sospecha de cáncer, y en el resto de lesiones se aplica un fijador alternativo, que es menos nocivo. En 2002 empezamos a usar este tipo de fijación en pos de la sustitución total del formol, pero actualmente lo mantenemos porque los protocolos de las pruebas moleculares no están todavía adecuados a otros fijadores. Normalmente, si nos llegan tumores grandes solemos poner una parte del tejido en formol y el resto en un fijador alternativo que no sea tan tóxico. En muchos campos de la Patología como Dermatología, Ginecología o Digestivo, puede usarse como fijador principal el alternativo.

Es decir, apuestan por introducir fijadores alternativos siempre que sea posible para minimizar el uso del formol…

Sí, la fijación mixta supone mantener un número X de tejidos fijados con formol y otro porcentaje, que dependerá de la casuística que tengas, fijado con otras sustancias menos nocivas.

En su hospital, ¿cuál es el porcentaje de muestras que se fijan en formol? ¿Y en el fijador alternativo?

En el 2002 decidimos abandonar el uso del formol, llegando a fijar el 100% de muestras en fijadores no formólicos. Ahora, en 2016, el uso del formol en nuestro centro alcanza el 50/60% y cada vez se usa más, ya que este porcentaje varía en función de la cantidad de patología tumoral. A medida que vamos incorporando más patología tumoral, se reduce el uso de fijadores alternativos. La patología molecular se fija siempre en formol.

Otro motivo para mantener el formol es que es el fijador estándar para intercambiar muestras con otros hospitales. Si enviamos muestras con otros fijadores, los protocolos no funcionan igual. Hasta que no encontremos el fijador que pueda sustituirlo totalmente, tenemos que mantener el formol. Particularmente siempre aconsejo mantener algo de tejido en formaldehído, pero con esfuerzo y con la implicación de los patólogos podemos minimizar su uso al máximo.

¿Cómo se posicionan sus colegas patólogos respecto al uso de fijadores alternativos? ¿hay suficiente concienciación de los peligros que entraña el formol como sustancia cancerígena?

Los patólogos en general se muestran muy reticentes, ya que el formol funciona perfectamente, no da problemas. En cuanto al peligro que supone para la salud no existe una concienciación clara al respecto. En mi servicio la media de edad es de unos 35 años, son personas muy jóvenes pero no le prestan mucha atención al tema.

¿Y las Asociaciones o Sociedades Científicas de Patólogos qué opinan?

Este año la Sociedad Española de Anatomía Patológica ha presentado un documento de recomendaciones para el uso del formaldehído. En este escrito se citan las medidas de seguridad que hay que emplear si se usa formol, y también se aconseja su sustitución progresiva.

¿Cree que las nuevas generaciones de profesionales también son reticentes a este sistema?

Sí, totalmente. Las viejas generaciones lo rechazan porque han usado toda la vida el formol y las nuevas porque se han formado en hospitales donde solo se usa formol. Si hubiera pequeños gestos, como por ejemplo usar fijadores alternativos para hacer autopsias, que son muy pocas al año, ya sería un paso y los hospitales se lo podrían permitir perfectamente. Si fuera así, los jóvenes verían que existen otros fijadores útiles y se formarían una idea real de la situación. Usando fijadores alternativos los profesionales verán que funcionan, ya que en general están un poco demonizados.
¿Esta nueva metodología ha supuesto un gran cambio en la microscopía para el patólogo?

No, a mi particularmente me gusta más con el fijador alternativo que con formol, aunque eso es algo personal. Hay diferentes fijadores no formólicos y dependiendo de la composición de cada fijador y de su porcentaje de alcohol la morfología puede cambiar pero muy levemente.

¿Y para el técnico?

Normalmente no notan mucho cambio. Si hablamos de técnicas de inmunohistoquímica es otro campo de batalla. Nosotros trabajamos con dos protocolos diferentes y hay tejidos que funcionan igual con el protocolo de formol que con el de Glyo-fixx, que es el fijador no formólico que usamos, pero hay anticuerpos que necesitan un protocolo específico para el fijador alternativo. También existen otros que directamente no tienen protocolo porque no funcionan igual fijados en Glyo-fixx, por lo que van siempre fijados en formol.

¿Cree que las empresas de biología molecular con más implantación en el sector están haciendo algo para estandarizar y certificar los resultados con los nuevos sistemas de fijación?

Desde el HGC siempre aconsejamos que colaboren, pero nadie da el primer paso. Se trata de un sector donde no hay nicho de mercado, por lo que es poco rentable. También hay pocos estudios al respecto y eso no ayuda. En general se desconoce que un servicio no formólico es más barato que uno formólico, ya que, aunque el producto en si es más caro, las medidas de seguridad que se tienen que tomar para este último son mayores, y eso tiene un precio. En nuestro hospital tenemos un solo puesto de trabajo de formol y dos no formólicos. En cualquier otro hospital donde solo se usa formol, esos servicios tienen un mayor gasto eléctrico, de mantenimiento de filtros, etc.

¿Cómo es el proceso de eliminación de residuos con el fijador Glyo-fixx?

Hay dos versiones de este fijador, la acuosa y la alcohólica. Nosotros usamos la acuosa y aunque en principio se podría tirar al desagüe, las fichas de seguridad indican que no se debe hacer y por ello va directamente al centro de residuos. El producto tóxico de Glyo-fixx es el glioxal, y aunque su nivel de toxicidad es muy bajo, no deja de ser un producto químico. En las fichas de seguridad se cita el glioxal al 40% de pureza, que poco tiene que ver con el que usamos nosotros, al 4% de pureza y diluido en agua, pero hay que respetar las medidas establecidas.

¿Por qué eligió el Glioxal para sustituir el formol como fijador?

Cuando el comité de seguridad y salud de nuestro hospital se reunió en 2002 y aconsejó sustituir el formol no había casi nadie que ofreciera fijadores alternativos. Cuando apareció la casa comercial que actualmente nos lo suministra decidimos lanzarnos. Probamos el producto y nos gustó, por lo que decidimos trabajar con él.

¿El producto que ustedes usan tiene ventajas respecto a otros fijadores?

Glyo-fixx nos funciona muy bien, conserva la morfología de los tejidos de forma óptima y para la gran mayoría de inmunohistoquímica también funciona, pero no al cien por cien. Como inconvenientes destacaría que con su uso se pierden determinadas células de las que no podemos prescindir para según qué enfermedades y que no conservan tan bien los tejidos, algo fundamental en las autopsias, por ejemplo. Estas desventajas se dan también con todos los fijadores alternativos. Personalmente he probado otros fijadores pero no he notado grandes diferencias.

¿Qué supuso el cambio del formol por el Glyo-Fixx a nivel organizativo en su servicio de Anatomía Patológica?

Trabajar con un fijador no formólico tiene unas dificultades añadidas, porque tienes que atender a diferentes protocolos y eso puede llevar a que se produzcan errores humanos. Usar formol es lo fácil, lo cómodo, y los patólogos lo prefieren antes que usar otro fijador. En mi opinión, usar menos formol ya es un logro, siempre que podamos evitarlo. Se ha mejorado mucho, dado que ahora la manipulación de esta sustancia es mínima, pero aún podríamos hacer más. Siempre he pensado que el formol es el Ferrari de los fijadores, pero no podemos obviar su toxicidad.

¿Las medidas de seguridad que deben tomar los trabajadores que manipulan fijadores no formólicos son las mismas que deben tomarse con el formol?

Con el fijador alternativo no hace falta tomar casi ninguna medida de seguridad extra, más allá de las básicas, que son guantes y protectores oculares para evitar salpicaduras. En cuanto a la inhalación, no es necesario emplear caretas mascarillas.

¿Esta medida se ha aplicado a los otros centros de Catalunya que dependen de su Servicio de Anatomía Patológica en el Grupo QuirónSalud (el Hospital Universitario Sagrat Cor y la Clínica del Vallès)?

Si, en los tres centros trabajamos de igual manera, es al tratarse de un servicio transversal centralizado.

A nivel nacional, ¿conoce otros hospitales que también usen sistemas mixtos de fijación?

Sí, únicamente el Hospital Público Carmen y Severo Ochoa de Cangas del Narcea de Asturias.

¿En Europa y EEUU cuál es el estado de la cuestión?

No se hace nada y el tiempo va pasando. No hay una voluntad real de cambio porque el “Ferrari” funciona muy bien. Se han hecho algunas ponencias y trabajos, a nivel nacional e internacional, pero la situación permanece inmóvil.

¿Cree que su sistema de fijación mixta puede llegar a ser visto como molesto para el status quo establecido?

Sí, porque el formol como fijador universal es un instrumento con el que los profesionales trabajan muy a gusto. Sin ir más lejos, en el grupo sanitario Quirónsalud, al que pertenece el Hospital Universitario General de Cataluña, tenemos varios servicios grandes de anatomía patológica en toda España. Estos servicios no usan fijadores alternativos y hasta el momento no han mostrado ningún interés por usarlos. Con esto quiero decir que el problema lo tenemos también en casa y la mayoría de mis compañeros deben pensar que estoy loco.

Aún así, ¿piensan seguir firmes en el uso de fijador no formólico?

Sí, dentro de nuestras posibilidades. Es muy difícil concienciar a los trabajadores y más cuando se trata de personal independiente como es el caso de los patólogos, pero por mi parte hago todo lo posible para colaborar en la disminución del uso del formol, ya que pudiendo minimizar los riesgos es una irresponsabilidad no hacerlo.

¿Qué tiene que pasar entonces para acabar con el Formaldehído?

Tenemos que ser más en número. Se puede trabajar sin formol perfectamente, aunque es más complicado, pero tiene sus ventajas, tanto medioambientales como para la salud. La sanidad pública tiene en cuenta los costes del fijador, pero obvia el coste de las medidas de contención. Si alguno de los grandes hospitales de nuestro país dieran un primer paso podrían servir como ejemplo para provocar un “efecto dominó”. En este caso, los laboratorios de biología molecular se deberían involucrar y testar los fijadores alternativos, nosotros no lo podemos hacer, y si ellos no hacen el gesto es imposible avanzar.