Una técnica de imagen más precisa con 3D para la cirugía del cáncer de páncreas

Un equipo del hospital murciano ha aplicado una innovadora tecnología de TC y 3D para la cirugía compleja del cáncer de páncreas.

La tecnología 3D tiene un futuro prometedor en el diagnóstico y tratamiento del cáncer pancreático, al permitir determinar la localización y extensión del tumor con más precisión que los estudios de imagen rutinarios (TC, RM, PET-TC) y sus relaciones con los elementos vasculares y biliares implicados. En definitiva, facilita la planificación en el tratamiento quirúrgico individualizado de cada paciente diagnosticado de cáncer de páncreas.

Estas serían algunas conclusiones preliminares de un estudio sobre aplicación de la reconstrucción virtual en 3D en cirugías hepato-bilio-pancreáticas complejas que se está llevando a cabo en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia.

Los cirujanos de la Unidad de Cirugía Bilio-Pancreática (UCBP) tratan de correlacionar los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) con los que proporciona un sistema de 3D, los hallazgos quirúrgicos intraoperatorios y los resultados anatomopatológicos, un conjunto esencial de datos para abordar el tratamiento del cáncer pancreático.

“Estamos buscando una técnica de imagen más precisa y que facilite planificar la cirugía, ya que el diagnóstico de los cánceres pancreáticos basado en la interpretación de las pruebas de escáner, resonancia y PET-TC, sobre todo, a veces es difícil por su localización y variabilidad. Esto puede influir en la toma de decisiones sobre el tratamiento, y por eso es muy importante que al llegar al quirófano dispongamos de una información rigurosa sobre lo que vamos a encontrar”, explica Francisco Sánchez Bueno, responsable de la UCBP y catedrático de Cirugía en la Universidad de Murcia.

Hasta ahora han comprobado que con imágenes 3D que se obtienen a partir de una TC abdominal se pueden ver las relaciones exactas de los tumores pancreáticos con el tronco celiaco, la arteria mesentérica superior, la vena porta, la vena mesentérica superior y la vena esplénica, respectivamente. Pero la tecnología tridimensional también ha sido útil para detectar lesiones inadvertidas en el parénquima pancreático, incluso para decidir si un nuevo tumor podría resecarse durante la misma intervención.

Filtros especiales

El estudio, coordinado por Sánchez Bueno junto a los facultativos Pedro José Gil y David Ferreras, se inició en octubre de 2019 y cuenta hasta finales de junio con 30 pacientes ya intervenidos de cáncer de páncreas. De ellos, 8 mujeres y 22 varones, con una edad media de 68 años, cuyas pruebas diagnósticas han sido filtradas en 3D por ingenieros informáticos que manejan un software pionero.

El sistema ha sido ideado por una empresa radicada en la Región de Murcia (Cella Medical Solutions), y básicamente consiste en aplicar filtros 3D a las imágenes que se obtienen de la TC y que ya han sido informadas por los radiólogos. Además de su uso clínico, los investigadores lo consideran una herramienta interesante para la docencia de alumnos de Medicina y médicos residentes, e incluso para dar información al paciente antes de la cirugía.

“Las nuevas imágenes 3D que se obtienen a partir de los cortes fijos de la TC individualizan todas las estructuras orgánicas, de forma que pueden verse por separado, en diferentes colores y con una diferenciación muy precisa de la masa tumoral”, comenta Sánchez Bueno. Este grupo solo utiliza modelos virtuales en movimiento que pueden analizarse con precisión en dispositivos informáticos, pero no llegan a imprimir las imágenes 3D, porque representar la complicada red de elementos biliares y vasculares que atraviesa el páncreas no añade eficiencia y sí costes.

Resecciones portales

Según el cirujano, con esta información más nítida y precisa se ha podido tomar en varios casos la decisión de abordar una cirugía más compleja que la que parecía deducirse de la TC. Eso se traduce en resecciones portales por invasión tumoral, lo que obliga a resecar parte de la vena porta y/o vena mesentérica superior y posterior anastomosis venosa para restablecer el flujo sanguíneo. “La afectación de la vena porta hace años era una contraindicación para la cirugía de cáncer de páncreas, por el riesgo de muerte intraoperatoria por hemorragia o de congestión intestinal postoperatoria, mientras que actualmente no se considera una contraindicación sino un elemento de mayor complejidad para la exéresis completa del tumor”.

Sánchez Bueno subraya que la vena porta es esencial porque recoge la sangre intestinal y del colon, pero si está invadida por el cáncer y no se hace la resección disminuye la supervivencia del paciente. Este tipo de intervenciones complejas serían las que más se benefician de la interpretación 3D, pues permite ver una imagen muy real de lo que el cirujano va a encontrar en el campo operatorio. “Es casi un ensayo de la intervención”, recalca. Y defiende que los pacientes con cáncer de páncreas deben centralizarse en unidades con amplia experiencia en resecciones vasculares, porque eso aumenta la complejidad de la cirugía.

“Ni todos los cirujanos que operan páncreas ni todos los hospitales están en condiciones de asumir la resección portal y en ese caso es bastante probable que se termine haciendo una cirugía incompleta, paliativa, sin atacar al tumor desde el principio, lo que añadiría morbimortalidad al paciente sin mejorar su pronóstico”, señala Sánchez Bueno, arguyendo que la gran mayoría de cirujanos que hacen cirugía pancreática compleja se han entrenado en la cirugía de trasplante de hígado y páncreas, lo que implica dominar la cirugía vascular del abdomen.

Insiste el cirujano en que la mejor visualización de las pruebas exploratorias es fundamental para prever la complejidad de las intervenciones, ya que a día de hoy los radiólogos tienen que hacer un diagnóstico de presunción que no siempre es rotundo. ”Para ellos sería muy útil disponer de esta tecnología 3D, por ejemplo en casos en los que el tumor tiene una densidad similar a la del parénquima pancreático sano y cuesta discernir las imágenes”. Actualmente se confirma mejor con el diagnóstico histológico previo, a través de eco-endoscopia con biopsia de la lesión, aunque esto solo se consigue entre el 30 y el 40 por ciento de los casos.

Dos tumores sincrónicos

Un ejemplo de la capacidad de la tecnología 3D para facilitar las decisiones en cirugía es el caso de una paciente que consultó por ictericia. El informe de la TC dio una dudosa masa en cabeza del páncreas. La PET-TC registró que en el colon había una excesiva actividad metabólica, pero aún no se sabía si era por extensión del cáncer de páncreas o por un tumor sincrónico. El filtro 3D logró determinar la masa en cabeza de páncreas y otra diferente en el colon. Ante estos hallazgos en 3D, se realizó una colonoscopia que diagnosticó un adenocarcinoma de colon transverso. Disponiendo de toda esta información los cirujanos supieron de antemano que podrían operar sendos adenocarcinomas en el mismo acto quirúrgico. Pilar Laguna (DM)