Trombosis venosa: la mujer se enfrenta a un mayor riesgo en ciertas etapas de su vida

En la gestación, el peligro aumenta entre 5 y 6 veces más, así como con el uso de anticonceptivos hormonales combinados y, en la menopausia, por la terapia hormonal.

El tromboembolismo venoso o enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una afección frecuente que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). Se calcula que solo en Estados Unidos se producen hasta 600.000 eventos de ETV al año. Existen factores de riesgo que pueden desembocar al desarrollo de TEV: una cirugía mayor o momentos de infección e inflamación graves, por ejemplo, elevan la posibilidad de formación de coágulos sanguíneos.

A pesar de que la ETV afecta básicamente por igual a hombres y a mujeres, no es menos cierto que existen etapas bien definidas de la vida de la mujer, en las que la ETV ocurre con mayor frecuencia. “Pueden ser situaciones fisiológicas, en las que el componente hormonal asociado tiene un papel fundamental o bien situaciones en las que el riesgo trombótico va unido a la necesidad de instaurar un tratamiento hormonal, por ejemplo un tratamiento anticonceptivo hormonal combinado”, señala Pilar Llamas, jefa de Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, en Madrid. El riesgo de desarrollar ETV varía a lo largo de la vida de la mujer y está asociado, en gran parte, “a la exposición hormonal. Este riesgo es variable y depende tanto de la dosis, como de la duración de la exposición estrogénica y, abarca situaciones fisiológicas (como embarazo o menopausia) y escenarios clínicos en los que se utilizan tratamientos hormonales”.

ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD 

Así, Llamas -coordinadora del libro ‘Trombosis en la mujer: una visión integral y práctica’, realizado con la colaboración de la SEHT y de LEO y en el que se ofrece un exhaustivo análisis de la relación entre la trombosis y la salud femenina-, pone de manifiesto que la mujer gestante tiene entre 5-6 veces más riesgo de desarrollar una ETV -ya sea trombosis venosa profunda o un tromboembolismo pulmonar-, cuando se compara con la mujer no gestante de su misma edad.

“Durante el embarazo se producen cambios a nivel fisiológico y anatómico que implican un estado de hipercoagulabilidad y un aumento en el riesgo de tener una complicación trombótica. Estos cambios están dirigidos a preparar el organismo ante el riesgo de sangrado que puede suceder durante el parto y el postparto”.

En relación con la coagulación sanguínea, la experta señala que “se produce un estado de hipercoagulabilidad fisiológico que persiste hasta alrededor de las seis-diez semanas postparto”. No obstante, en la mayoría de las mujeres, el potencial componente trombótico y hemorrágico están equilibrados y el embarazo cursa sin incidentes”.

Llamas menciona también el riesgo trombótico asociado con los anticonceptivos hormonales combinados -que contienen estrógenos y progesterona-, los tratamientos de fertilidad utilizados en las técnicas de reproducción asistida, la terapia hormonal frecuentemente empleada en la etapa de la perimenopausia y los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERMS) junto a otras hormonoterapias.

“Estas situaciones de riesgo trombótico en la mujer requieren de un conocimiento profundo tanto de la propia paciente como del personal médico que la va a atender en estos períodos, así como de un manejo específico y que explicamos con detalle en la obra que acaba de publicar la SETH”.  Además de las situaciones relacionadas con un componente hormonal, existen otros factores de riesgo trombótico añadidos, que es importante reconocer, y que bien ya existían previamente a la exposición hormonal comentada, o bien que van apareciendo a lo largo de la vida de la mujer.

“Para entender este punto se puede poner como ejemplo una mujer embarazada en la que al riesgo de su situación ‘fisiológica’ se suma el que sea portadora de una trombofilia hereditaria, un periodo de inmovilización o el antecedente personal de trombosis. Estos factores pueden aumentar el estado de hipercoagulabilidad intrínseco a la gestación y hacer que la predisposición a tener una complicación trombótica aumente aún más”.

Por otro lado, prosigue Llamas, existen factores o situaciones de riesgo “sobre los que podemos actuar, bien modificándolos o evitando que se produzcan”. Un ejemplo son los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, la hipercolesterolemia y la obesidad, “cuyo control es importante en general y, especialmente, en la etapa de la menopausia”.

Especifica que es posible, en estos casos, adecuar los hábitos de vida para luchar contra el sobrepeso o la obesidad y, por ‘mantener a raya’ el colesterol y la glucosa, y abandonar el hábito de fumar, y subraya que la identificación y el tratamiento de los factores modificables constituyen un elemento clave para la prevención efectiva de eventos cardiovasculares.

Finalmente, existen factores innatos como la edad, la raza, la presencia o no de trombofilia adquirida o hereditaria -‘tendencia a desarrollar trombosis’- y los antecedentes familiares de trombosis que pueden suponer también un aumento del riesgo de trombosis. “Es importante reconocer todas estas situaciones de riesgo trombótico, con la finalidad de instaurar las medidas de profilaxis antitrombóticas más adecuadas”.

SITUACIONES QUE TAMBIÉN SUPONEN UNA AMENAZA 

La presencia de trombosis venosa también puede empeorar ante la aparición de otras enfermedades. Por ejemplo, “detrás de muchas trombosis están pacientes con cáncer, enfermedades que llevan a una inmovilización prolongada, una cirugía mayor reciente, un traumatismo grave, incluso una vida muy sedentaria cuando coexisten también otros factores que pueden enlentecer la circulación de la sangre. Podría ser tener varices en las piernas o haber presentado una trombosis venosa previamente”.

Existen factores hereditarios o adquiridos asociados a un riesgo mayor de trombosis, lo que se conoce como trombofilia. Dentro de los adquiridos, el síndrome antifosfolípido destaca porque aumenta el riesgo de complicaciones en el embarazo.

“Se conocen varios defectos genéticos asociados a la trombofilia, que en conjunto están relacionados con al menos un tercio de los casos de ETV. Los más comunes son la mutación factor V Leiden y la mutación G20210A del gen de la protrombina, que, en heterocigosis, tienen un riesgo trombótico bajo, al contrario de lo que ocurre con el déficit de proteínas anticoagulantes naturales como son la antitrombina, la proteína C y la proteína S. Se han barajado otros factores genéticos, pero no se ha demostrado de manera concluyente su relación con la ETV”.

En este sentido, la hematóloga señala que, en general, no se recomienda la realización de un estudio de trombofilia genética cuando una mujer, sin antecedentes de trombosis, va a iniciar un tratamiento con anticonceptivos orales combinados o una terapia hormonal de la menopausia, “excepto que en su familia haya antecedentes de trombofilia. También es aconsejable realizar este estudio en mujeres embarazadas con antecedentes familiares de trombofilia de alto riesgo”.

Sin embargo, aunque no se reconozca la existencia de un factor genético o adquirido, siempre hay que tener muy en cuenta la historia personal o familiar de trombosis a la hora de valorar el riesgo trombótico individual. “No hay que olvidar que la trombosis es un proceso multifactorial, es decir, el que ocurra depende de la suma de factores genéticos y adquiridos, de los que a veces no somos conscientes. Por último, el haber tenido una trombosis, es ya ‘per se’ un factor de riesgo para que pueda producirse de nuevo”.

Sobre la disponibilidad de marcadores que puedan predecir el riesgo en ciertos casos, Llamas indica que “desafortunadamente, no existen biomarcadores predictores del riesgo de ETV con una evidencia establecida. Quizás el más estudiado es el dímero D. Cuando su valor se eleva en el primer mes tras haber suspendido un tratamiento anticoagulante por una trombosis sin una causa aparente, puede alertarnos sobre una posible recidiva trombótica”.

LA IMPLICACIÓN Y MANEJO MULTIDISCIPLINAR 

El esfuerzo en el momento actual, por lo tanto, debe ir enfocado al control de los factores de riesgo de trombosis y en promover hábitos de vida saludable. “Es importante evitar hábitos tóxicos, el sobrepeso y el sedentarismo, así como realizar un control temprano de los factores de riesgo vascular, como hipertensión arterial, dislipemia, diabetes, entre otros”.

En pacientes en los que ya ha habido un evento trombótico, “es fundamental realizar un adecuado control de la anticoagulación para evitar recurrencias. En pacientes con trombofilia, se recomendarán pautas de profilaxis antitrombótica en determinadas situaciones de alto riesgo trombótico”.

La implicación, multidisciplinar, de profesionales es un hecho esencial para el diagnóstico, manejo y seguimiento de la enfermedad tromboembólica venosa. El contexto, el escenario clínico en el que esté la mujer y de la gravedad del evento trombótico, marcará que éstos sean cardiólogos, neumólogos, intensivistas, radiólogos intervencionistas, cirujanos vasculares, internistas o hematólogos, y “por supuesto especialistas de atención primaria”, indica Llamas quien recalca que “es importante contar con una unidad de gestión de la anticoagulación con experiencia para instaurar protocolos de actuación sobre profilaxis antitrombótica, el control del tratamiento anticoagulante y establecer en qué población está indicado realizar un estudio de trombofilia”. Sonia Moreno (DM)