Artritis reumatoide: nuevos fármacos y nuevos abordajes para la enfermedad

El diagnóstico precoz, las estrategias enfocadas a la remisión de la enfermedad y el aumento de los tratamientos disponibles han supuesto un cambio radical para esta patología. Se siguen estudiando biomarcadores y factores predictivos para la artritis reumatoide.

El panorama en artritis reumatoide está caracterizado porque, en los últimos 20 años, se han aprobado 14 fármacos distintos en Europa que han demostrado eficacia. Ricardo Blanco, jefe de la sección de Reumatología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, de Santander, señala que, probablemente, “no hay una enfermedad en medicina que haya tenido un desarrollo terapéutico y una evolución tan espectacular”.

Para Alejandro Balsa, jefe del servicio de Reumatología del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, el manejo del paciente ha cambiado respecto a hace 20 o 25 años. “Sabemos mucho más de sus desencadenantes: por ejemplo, conocemos muchísimo la base genética que interviene y cuáles son los genes más importantes y cuáles son los factores externos, como el tabaco. Y somos capaces de identificar de forma mucho más temprana la enfermedad, porque ya hay marcadores de riesgo y pronóstico, no solo analíticos sino también en pruebas de imagen”, indica.

Otro aspecto que destaca el experto es el cambio radical en el tratamiento, que resume en tres aspectos. El primero es el tratamiento precoz, “que hace que, en cuanto se sospeche, se trate”. El segundo es porque se dispone de mejores estrategias de tratamiento, más intensas y con el objetivo de la remisión. Como recuerda Blanco, “si cada vez que se ve al paciente este no ha remitido y no está en una situación óptima, debe continuarse con el tratamiento”. Por último, se dispone de muchos más fármacos, lo que permite muchas combinaciones de manera muy eficiente.

El tratamiento de inicio en la actualidad es con metotrexato, “pero eso no quiere decir que, en unos años, ese tratamiento de inicio no se haya sustituido por un biológico, que es sin discusión mucho más eficaz. Pero, desde un punto de vista fármaco-económico es mucho más caro y, probablemente, no se puede pautar en todos los pacientes. Pero creo que, en artritis reumatoide de reciente comienzo, seremos capaces de subdividir los grupos de más o menos riesgo y comenzar, respectivamente, con un biológico o con un tratamiento clásico”.

Sin biomarcadores

El manejo viene regido por las guías de prácticas de la Liga Europea Contra el Reumatismo (Eular) y la Sociedad Española de Reumatología (SER), que se actualizan con una periodicidad de entre dos y cuatro años, recuerda Blanco. Cuando falla o no se tolera el metotrexato, comienzan las combinaciones, aunque hay un techo terapéutico determinado por la ausencia de factores predictivos de respuesta.

“Hacemos un ensayo-prueba y, si un fármaco falla, probamos otro. Lo lógico sería que supiésemos qué fármaco va a funcionar. Los biomarcadores y los factores predictivos de respuesta se han estudiado muchísimo, pero, lamentablemente, no se consigue dar con ellos y no hay ninguno que esté universalmente aceptado, aunque se siguen investigando”, recalca.

Otro foco de interés son los estudios de estrategias de tratamiento. “Por ejemplo, si tiene que administrarse un tratamiento precoz, cuanto antes se haga las probabilidades de respuesta siempre son mucho mayores, junto con el diagnóstico precoz”, explica. También es fundamental la estrategia treat-to-target, es decir, el tratamiento por objetivos cuando los pacientes no están controlados, aumentando la dosis o cambiando de diana.

Las principales comorbilidades son las cardiacas, las infecciosas y las óseas, y se necesita investigar más la relación

Y no debe olvidarse medir, “porque lo que no se mide y cuantifica es imposible de comparar. Se ha avanzado mucho en este ámbito, con muchos índices de medida que combinan datos objetivos y subjetivos que aporta el paciente”.

En su opinión, la artritis reumatoide ha tenido tres hitos en el tratamiento: en los años 50, los corticoides y, posteriormente, el metotrexato y los fármacos biológicos. En la actualidad, la investigación se centra en los inhibidores de la Janus cinasa, unos fármacos sintéticos dirigidos que, a diferencia de los biológicos, son tratamientos orales de acción rápida y que influyen mucho en el dolor. “Es una gran revolución terapéutica en los últimos años porque las últimas generaciones de estos nuevos fármacos parecen ser más eficaces que los biológicos”, resume.

En cuanto a la estrategia, considera que los grandes hitos son el diagnóstico y tratamiento precoz, la medición y el treat-to-target.

Investigar comorbilidades

Por otro lado, se ha investigado mucho en las diferentes comorbilidades de la artritis reumatoide, como las cardiacas. Debe tenerse en cuenta que la primera causa de mortalidad de esta patología son los eventos cardiovasculares, además de causar un gran impacto en la calidad de vida. Otras comorbilidades importantes son las infecciosas y las óseas, como la osteoporosis.

“Las comorbilidades cardiacas pueden vigilarse mejor, con scores de riesgo cardiovascular e incluso se hacen ecografías carotídeas y se controlan estrictamente los factores de riesgo. Para las complicaciones infecciosas, son fundamentales los programas de vacunación: todos los pacientes deben ser vacunados contra gripe y neumococo, ya que esta medida ayuda a evitar muchas complicaciones. La osteoporosis se previene con bisfosfonatos, suplementos de calcio y vitamina D”, enumera Balsa.

El perfil más frecuente de paciente es una mujer con antecedentes de consumo tabáquico y, en general, entre los 40-60 años. Pero no debe olvidarse que hay artritis reumatoide en niños y en ancianos.

Importancia del manejo conjunto

El equipo multidisciplinar debe incluir, según Balsa, a un reumatólogo, a un neumólogo y a un oftalmólogo, si se asocia con el síndrome de Sjögren. Además, es importante contar con un fisioterapeuta y un terapeuta ocupacional, que permiten que los pacientes entiendan cómo proteger sus articulaciones para que no se deformen y que no sufran.

“En los equipos multidisciplinares, los reumatólogos trabajamos en el programa de vacunación con medicina preventiva, porque creemos que es muy importante que se realice correctamente. Cuando hay patología pulmonar intersticial, se realiza una consulta con neumología, y con el oftalmólogo cuando hay síndrome de ojo seco. Y, muy importante, cuando se trata de una mujer en edad fértil que se quiere quedar embarazada, tenemos una consulta monográfica con ginecología: la mayoría de pacientes son mujeres y debe saberse qué fármacos pueden usarse y cuáles no si quieren tener hijos”, precisa Blanco.

Los equipos multidisciplinares son muy heterogéneos en las diferentes comunidades autónomas. “La atención reumatológica no es uniforme y, pese a que las sociedades científicas tanto españolas como europeas tratan de unificarla, existen diferencias de acceso a fármacos y en el número de especialistas entre los diferentes territorios, por lo que los equipos se forman en función de las posibilidades existentes”, describe.

Pacientes más formados

En su opinión, el perfil del paciente ha cambiado: ahora cada vez está más informado. Y, lo que cree que es más importante, cada vez más se tiene en cuenta la opinión del paciente. Es decir, no solo importa la opinión del médico y aunque considere que el paciente está bien, cada vez tiene más valor si el paciente dice que no está bien o se queja de dolor.

La prevención de la artritis reumatoide es compleja, debido a que no se conoce la causa. “Los factores genéticos, probablemente, no han sido tan importantes como se creía: de 100 pacientes gemelos univitelinos, solo quince tienen artritis reumatoide, por lo que un 85% de la enfermedad no es genética”. En este sentido, la SER ha comenzado una campaña de prevención precoz, titulada ‘La salud no es un juego’. “La prevención es clave en todas las enfermedades, especialmente las crónicas. Y cuanto antes se traten, se sospechen y se diagnostiquen, el pronóstico es infinitamente mejor”, recalca Balsa.

De los factores ambientales, el que más claramente influye es el tabaquismo; también las infecciones orales gingivales y la microbiota intestinal.

El reto en el futuro es poder predecir qué paciente va a responder a un medicamento o no; ahora la estrategia es prueba-error

Respecto a los retos de futuro, Balsa considera que el más importante es saber predecir qué paciente va a responder a un medicamento o no. “Ahora mismo nos movemos en la estrategia de prueba-error: administramos un medicamento y, como no tenemos marcadores, no sabemos si el paciente va a responder o no. Si el paciente no responde, probamos un segundo medicamento y, si no responde, probamos un tercero”.

Blanco, por su parte, señala que la investigación básica se centra en análisis de pacientes o bien con biopsias sinoviales, que miden la expresión de las diferentes células inflamatorias, como las citocinas. Un ejemplo de que la investigación no para es que, como recuerda de su periodo de residencia, hace 20 años en la sala de espera de las consultas de reumatología “siempre había varios pacientes en silla de ruedas y hace mucho tiempo que no las he vuelto a ver”. Granda Revilla (DM)