No es fácil controlar nuestro colesterol

Implicar al paciente en el control de su riesgo CV y abandonar una actitud terapéutica conservadora: dos claves que ayudan a alcanzar objetivos óptimos.

Estudios, como el PESA, han demostrado la importancia de explicar al paciente qué es la placa de aterosclerosis utilizando la ecografía.

Todavía un porcentaje nada desdeñable de pacientes con dislipemia, en especial, aquellos con riesgo cardiovascular alto o muy alto, no alcanzan los niveles óptimos con el biomarcador de riesgo por excelencia, el colesterol LDL (c-LDL). Ese insuficiente control condiciona un peor pronóstico, con mayor tendencia a la recurrencia de enfermedades cardiovasculares.

Los expertos identifican las principales barreras que dificultan ese control; todas ellas, a modo de síntesis, podrían neutralizarse con la concienciación: por parte del paciente –de la mano de su médico- sobre su enfermedad y por parte del profesional sobre la importancia de la prevención secundaria y los avances terapéuticos que han surgido en los últimos años, y los que están por llegar.

Sobre los datos concretos del control del c-LDL, Eva María Moya Mateo, médico especialista en Medicina Interna, de la Unidad de Riesgo Cardiovascular avanzada del Hospital Universitario Infanta Leonor, en Madrid, expone que “a nivel europeo, disponemos de una publicación reciente, el estudio Da Vinci, llevado a cabo en 18 países europeos en unos 6.000 pacientes, la mitad en prevención primaria y la otra mitad en secundaria. En conjunto, en torno al 60% de los pacientes no consiguen los objetivos planteados en las guías europeas de dislipemias del 2016, y extrapolando estos datos a las más actuales del 2019 este dato llegaría hasta el 80%. Si nos centramos en prevención secundaria, teniendo en cuenta que son pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, los datos no mejoran siendo el grado de control claramente mejorable. Por territorios afectados, el grado de control varía entre un 36% para la enfermedad cerebrovascular, 40% la enfermedad arterial periférica y 44% para la cardiopatía isquémica.  Y ya fijándonos en nuestro país, en un estudio realizado en servicios de Cardiología, unos 6.000 pacientes que han sufrido un evento isquémico coronario al año se consiguen niveles óptimos de LDL en un 60%, cifras algo mejores que las previas, pero sin duda mejorables”.

Manuel Mozota, responsable del Grupo de Trabajo de Dislipemia de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) recuerda que “los factores de riesgo modificables son los responsables de al menos el 90% del riesgo del primer infarto de miocardio; de esos factores (lípidos, tabaco, estrés, obesidad abdominal e hipertensión arterial, además de una dieta pobre en frutas y verduras, falta de ejercicio, diabetes y consumo de alcohol), la dislipemia supone un 50% del riesgo, tal como se vio en un estudio en The Lancet de 2004, que ha dado lugar a otros trabajos posteriores con conclusiones similares”.

Falta de adherencia terapéutica

Pero, ¿por qué se produce un inadecuado cumplimiento de los objetivos de riesgo CV cuando su asociación, antes o después, al evento clínico es tan clara? Son varias las causas, y una de ellas es la falta de adherencia terapéutica por parte los pacientes. Alejandra Gullón, de la Unidad de Riesgo Vascular del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de La Princesa, en Madrid, alude a los diversos estudios “que han confirmado que más del 50% de los pacientes a los dos años del evento clínico abandonan el tratamiento con los diferentes fármacos (hipolipemiantes, antihipertensivos, entre otros). La adherencia es un problema real y además condiciona la evolución clínica de estos pacientes”, afirma. Manuel Mozota apostilla: “El colesterol no duele y a veces es fácil caer en el olvido del tratamiento”. Además, recuerda Eva María Moya “los tratamientos para bajar el colesterol tras haber sufrido una enfermedad cardiovascular son de por vida”.

La dislipemia es el factor modificable de más peso en el riesgo de infarto

A ello se suma el conocido como efecto nocebo de las estatinas, por el momento principal herramienta de control lipídico. Alejandra Gullón se detiene en esa “falsa percepción de intolerancia a estatinas” y cita un reciente metanálisis,  publicado en febrero, donde se analizó el porcentaje real de intolerancia a esos fármacos sobre una población de más de cuatro millones de personas.  “La intolerancia con criterios como haber probado varias estatinas, presentar una elevación de marcadores analíticos y síntomas refractarios, entre otros, se estableció en un 10%. Sin embargo, en la vida real en torno al 50% de pacientes tratados con estatinas reportan intolerancia”.

Para la médica internista, el paciente se ve influido por la desinformación, que a menudo encuentra en internet, y a la que hay que hacer frente “como profesionales de la enfermedad CV. Parte de nuestra tarea está también en informar a los pacientes, transmitir la importancia y la relevancia del cumplimiento del tratamiento y detenernos en explicarles por qué deben tomarlo; es clave incorporarlos al proceso del autocuidado”.

De igual forma se manifiesta Eva María Moya: “Solo si entiende cuál es el fin de los tratamientos y sus beneficios, va a estar dispuesto a tomárselos de por vida”. Esta especialista señala que “deberíamos hablar más con nuestros pacientes. Explicar detenidamente cuál es el papel que juegan en su enfermedad los tratamientos que reducen el colesterol-LDL. Insistir en que es un factor causal directo, y no solo un factor de riesgo. Insistir en la capacidad que tienen de reducir la placa de ateroesclerosis y, por tanto, incidir en la base fisiopatológica de la enfermedad. Solo así, seremos capaces de mejorar la cumplimentación. Por otro lado, también tenemos que reflexionar sobre nuestra inercia terapéutica, que en muchas ocasiones también nos hace ser excesivamente conservadores con nuestros tratamientos”.

Y es que, como apunta Alejandra Gullón, “no todos los médicos estamos igualmente concienciados con la enfermedad cardiovascular, los objetivos de control del colesterol y cómo condicionan el pronóstico de los pacientes”. Manuel Mozota reconoce que, sin la adecuada concienciación por parte del médico, con los pacientes cuyo LDL no está excesivamente alto o que se muestran reticentes a los tratamientos, a veces no se actúa todo lo enérgicamente que se debería. “Lo cierto es que no tratamos colesterol ni hipertensión, sino a pacientes. Por eso deberíamos primero estratificar el riesgo de cada uno y actuar en consecuencia de acuerdo a las guías”. Y recalca la idea con una máxima: “En dislipemia, cuanto antes, mejor, y cuanto más bajo, mejor. Siempre recomiendo no esperar, porque si pensamos en dejar pasar seis meses hasta la siguiente analítica puede que ya no lleguemos a tiempo”.

Simplificación del tratamiento

Además de reforzar la información en los pacientes y la concienciación entre los facultativos, Alejandra Gullón aporta entre las maneras de superar las barreras, la simplificación de los tratamientos. “Es una forma de mejorar la adherencia; se puede simplificar el tratamiento, por ejemplo, recurriendo a comprimidos que incluyen diferentes familias farmacológicas, de forma que se reduce el número de pastillas”.

En los pacientes que han presentado algún tipo de intolerancia, indica que puede optimizarse el tratamiento gracias a la introducción de nuevos fármacos. “En los últimos años, han aparecido nuevas moléculas que potencian la acción de las estatinas, así como los inhibidores de PCSK9, que han cambiado el control lipídico, especialmente en la prevención secundaria y en hipercolesterolemia familiar. Al ser una posología subcutánea y presentaciones que permiten espaciar la administración hasta el mes, se favorece la adherencia. Y un futuro próximo también dispondremos de inclisirán. un micro-ARN de interferencia frente a PCSK9, con una posología semestral y del ácido bempedoico, como un tratamiento alternativo, oral, a las estatinas”.

A esas novedades, comenta Eva María Moya, se añade, aunque no directamente relacionados con el control del colesterol LDL, pero sí con otras dislipemias y en conjunto para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, “un ácido graso purificado, el icosapento de etilo, con beneficios demostrados en prevención secundaria. Y un poco más a largo plazo centrándonos en otra lipoproteína, la Lp(a), podríamos decir que similar a la LDL, en desarrollo un oligonucleótido antisentido inhibidor de la misma, que esperamos abra una nueva puerta en el tratamiento de los pacientes con esta dislipemia”. No obstante, matiza sobre estas novedades que, si bien “son muy prometedoras, y de todas ellas hay evidencia clara sobre utilidad para nuestros pacientes, su uso y generalización va a quedar a expensas de su financiación por nuestro sistema sanitario”.

Prescripción en AP

Al hilo, y desde la perspectiva de la atención primaria, Manuel Mozota recuerda que “para mejorar el control también necesitamos la capacidad de acceder a los nuevos tratamientos. Sería necesario abrir el abanico de la prescripción, y mucho más, teniendo en cuenta las listas de espera en las consultas hospitalarias”.

De hecho, una coordinación fluida entre la atención especializada-primaria es otra de las claves que estos médicos señalan como una potencial ayuda a la mejora del control de los pacientes. “La organización del propio sistema es a veces algo estanca y con barreras entre las áreas especializada-primaria que no favorecen la adecuada continuidad asistencial. Además, son pacientes que requieren atención de por vida, no solo en el momento agudo de la enfermedad, lo que desde mi punto de vista requeriría un plan de seguimiento más estricto y a largo plazo”, comenta la especialista del Infanta Leonor.

Precisamente sobre el seguimiento, otro punto crucial, aduce que “en la actualidad, se le da mucha importancia y recursos al evento agudo, infarto, ictus, la amputación de un miembro, porque realmente lo tiene, pero el seguimiento debemos de ponerlo al mismo nivel, porque lo que estamos haciendo es evitar nuevos eventos. En este sentido, debemos trazar planes transversales que pongan en el centro al paciente con enfermedad cardiovascular y/o en riesgo de padecerla. Estos planes deben ser independientes del nivel asistencial en el que sea atendido el paciente, los objetivos deben ser los mismos en especializada y primaria, y deben ser explicados en los mismos términos, para conseguir mejorar su salud cardiovascular y evitar nuevos eventos. Dentro de este plan transversal, me parece imprescindible disponer de enfermería especializada en riesgo cardiovascular. Estos pacientes requieren de un seguimiento estrecho y modificación de hábitos de conducta, tanto dietéticos como de actividad física y ejercicio, lo que requiere mucho seguimiento y visitas recurrentes. Además de que deberían servir de unión entre el hospital y atención primaria. Creo sinceramente que son piezas clave por las que nuestro sistema debe apostar”.

Unidades de Riesgo Cardiovascular

Esenciales en el manejo integral de estos pacientes, tanto en prevención primaria como secundaria, su labor no siempre está suficientemente explicada. Como sintetiza Eva María Moya “en ellas, realizamos no solo una evaluación aislada de un factor de riesgo, como puede ser la dislipemia o la hipertensión, sino que a cada paciente se le evalúan todos y cada uno de los posibles factores de riesgo y sus condicionantes. Además, creemos firmemente que nuestra mejor herramienta es la prevención, por lo que hacemos mucho hincapié en la estratificación de riesgos que explicamos de forma detallada a nuestros pacientes”.

La especialista detalla que “usamos técnicas como la ecografía clínica vascular, que nos permite explicar in situ al paciente que es una placa de ateroesclerosis como punto de partida de la enfermedad cardiovascular y explicamos cómo se comporta y su carácter sistémico. Un paciente que ya ha tenido un territorio vascular afectado, casi con toda seguridad puede tener placas en otros puntos que tenemos que tratar de evitar que se compliquen y provoquen más enfermedad. Damos importancia a la evaluación dietética y de actividad física, así como al componente social, intentando integrar toda esta información y adecuar así un plan de cuidados, al que el paciente pueda ser adherente”. Sonia Moreno (DM)