“La TAVI ha cambiado totalmente el tratamiento de la estenosis aórtica”

Raul Moreno es jefe de Cardiología Intervencionista del Hospital La Paz, en Madrid.

Tras 10 años de uso de la TAVI en su hospital, para pacientes con estenosis aórtica, hace balance de sus resultados en esta década. Esta enfermedad se produce por un estrechamiento de la válvula aórtica del corazón que reduce u obstruye el flujo sanguíneo, lo que puede provocar complicaciones cardiacas graves. La solución para muchos pacientes es reemplazar la válvula dañada por una artificial. Tal y como explica Moreno, con la aparición de la válvula aórtica transcatéter (TAVI), las complicaciones de la intervención se han reducido y los costes son compensados por sus buenos resultados.

Pregunta. La primera TAVI en el Hospital La Paz, de Madrid, se implantó hace 10 años. ¿Es así?

Respuesta. Hace una década se comenzaron a implantar prótesis valvulares aórticas a través de la arteria femoral en hospitales españoles. En el Hospital La Paz, en junio de 2008. Desde que surgió esta técnica, los cardiólogos, con el apoyo y confianza de la gerencia del Hospital, apostamos claramente por este tratamiento, que entonces acababa de surgir, pero que hoy podemos decir que es una de las enfermedades cardiovasculares más graves.

Pregunta. ¿Para qué pacientes estaba indicada la primera versión de la TAVI? ¿Y para cuáles en la actualidad?

Inicialmente, la TAVI era una técnica bastante restringida y se reservaba para pacientes con estenosis aórtica severa que eran rechazados para cirugía por tener un riesgo quirúrgico prohibitivo. Estos pacientes, al no tener ninguna opción terapéutica, tenían una supervivencia aproximada de un año. Es decir, que en sus comienzos la TAVI se consideraba un tratamiento “compasivo” en pacientes que se sabía que no tenían otra opción. En este tipo de pacientes, la TAVI ya demostró aumentar un 20% la supervivencia en el primer año. Posteriormente, las indicaciones se han expandido muy ampliamente. Una serie de estudios demostraron que en pacientes que podían operarse por “cirugía abierta”, pero con un riesgo elevado, la implantación de la válvula aortica a través de la arteria femoral era mucho menos agresivo, reducía algunas complicaciones, y ofrecía una menor estancia hospitalaria más corta. Y, más recientemente, se ha demostrado que esto es así también en pacientes con riesgo quirúrgico intermedio. Estas evidencias han hecho que en las últimas guías de recomendaciones internacionales, se considere la TAVI como una opción en muchos pacientes con estenosis aórtica. En muchos grupos de pacientes, como aquellos con edad superior a 75 años, estas guías se inclinan hacia el tratamiento con TAVI en lugar de la cirugía abierta. Como consecuencia de todo esto, la TAVI en sólo 10 años se ha convertido en una técnica que forma parte de la actividad rutinaria de los servicios de Cardiología.

¿En qué se ha mejorado en estos 10 años? En cuanto a complicaciones, costes, supervivencia, estancia hospitalaria, etc.

En estos 10 años, la TAVI ha mejorado en tres aspectos importantes. El primero, está relacionado con la mejora de los dispositivos que implantamos. Actualmente, necesitan un diámetro de catéter menor, y tienen diseños que reducen el riesgo de complicaciones. En segundo lugar, la técnica se ha simplificado, realizándose con acceso sólo a través de catéteres, sin anestesia general, etc. En tercer lugar, hemos aprendido a valorar con mayor precisión a los pacientes antes de realizar el procedimiento desde el punto de vista anatómico y clínico. Todo esto, unido al acúmulo de experiencia con el procedimiento, ha contribuido a una mejoría continua de los resultados, siendo la tasa de éxito actualmente superior al 95%. Además, las complicaciones, la mortalidad y la estancia media se han reducido de forma muy importante en estos años.

¿Cuál es el avance más importante que, según su opinión, ha aportado la TAVI a los pacientes con estenosis aórtica?

El mayor beneficio que ha aportado la TAVI es que antes de que esta existiera, había muchos pacientes con estenosis aórtica que no eran tratados por presentar un riesgo demasiado elevado para una cirugía. Esta técnica ha supuesto una oportunidad para estos pacientes, que han podido recibir un tratamiento adecuado y esto ha supuesto un aumento claro del número de pacientes que sobreviven a la enfermedad. Por otra parte, en los pacientes operables, con riesgo quirúrgico intermedio o alto, la TAVI ha supuesto una alternativa igual de eficaz que la cirugía, pero mucho menos agresiva, con menores tasas de algunas complicaciones y que permite un retorno más temprano a la actividad habitual.

¿Cuáles son los retos de futuro respecto a esta válvula y en qué aspectos se puede mejorar?

El reto de futuro más importante está relacionado no directamente con la técnica, sino con la enfermedad que trata. La estenosis aórtica es una de las enfermedades cardiacas más graves y frecuentes, pero no es muy conocida entre la población y muchas veces no se diagnostica a tiempo. Una persona de edad avanzada que presenta dificultad respiratoria, mareos o dolor en el pecho debe consultar al médico, y si al auscultarle éste sospecha esta enfermedad le indicará una ecografía del corazón para confirmar el diagnóstico. Esto está relacionado con el resto a medio plazo de que un mayor número de pacientes con estenosis aórtica lleguen a diagnosticarse correctamente y a recibir tratamiento, el más apropiado en cada caso concreto. En España, el número de pacientes que se trataron con TAVI en el año 2017 aumentó un 40% con respecto al año anterior, pero todavía nuestro país es uno de los que menos se realiza este tratamiento. La TAVI tiene actualmente una tasa de éxito superior al 95%, pero otro reto está relacionado con la optimización de los resultados, reduciéndose al mínimo la tasa de complicaciones.

¿El elevado coste de la TAVI sigue siendo una barrera para su uso o se ha avanzado en este sentido?Todavía continúa siendo una barrera, debido al precio de los dispositivos. No obstante, los costes iniciales relacionados con el dispositivo se ven compensados posteriormente, debido a la reducción de utilización de recursos hospitalarios (menos tiempo de quirófanos y de unidades de reanimación post-intervención), al acortamiento de la estancia hospitalaria y la reducción de los reingresos. Por estas últimas ventajas, el coste es cada vez una barrera menos importante. Por otra parte, en la mayor parte de los hospitales, la administración es consciente del beneficio clínico que aporta este tratamiento a los pacientes con estenosis aórtica, y son cada vez más los centros en los que los profesionales recibimos un apoyo claro de las gerencias en este sentido.