Abordaje de heridas y cicatrices

Por Lorea Bagazgoitia, dermatóloga.

No es raro que quien se hace una herida o se ha sometido a una intervención quirúrgica pregunte en la oficina de farmacia acerca de los mejores cuidados. Los consejos que se den por el profesional de farmacia pueden ser relevantes en cuanto al pronóstico de la herida, por lo que en este artículo hablaremos de cómo abordar el proceso de curación de diferentes tipos de heridas, así como de las cicatrices. Un abordaje adecuado es importante con el fin de evitar infecciones o cicatrices anómalas, como las hipertróficas o queloideas.
Vayamos desgranando estas ideas punto por punto.

Heridas

Heridas accidentales
El tratamiento de las heridas por traumatismos, cortes o roces, dependerá de las características y origen de las mismas. Su abordaje detallado excede el objetivo de este artículo, pero podemos quedarnos con ciertas ideas clave.
En aquellas superficiales sin sangrado abundante, lavarlas con agua y jabón siempre será positivo. Un antiséptico como la clorhexidina o la povidona yodada ayudarán a que no se infecten.
Aquellas heridas profundas, muy sangrantes o con signos de infección (calor, dolor, supuración), requerirán una valoración médica con el fin de plantear si requieren sutura o cierre por segunda intención, así como tratamiento antibiótico.

Heridas posquirúrgicas
Es frecuente que en las consultas de dermatología realicemos extirpaciones de diferentes tipos de lesiones, tanto benignas como malignas, que pueden generar heridas quirúrgicas de tamaño variable. Las intervenciones de este tipo las llevamos a cabo en condiciones asépticas, con material esterilizado, por lo que pueden considerarse heridas limpias.
La tasa de infección en heridas de extirpaciones dermatológicas limpias es muy baja y, por ello, no se considera imprescindible el uso de antibióticos por vía tópica (y, en general, tampoco oral). No existe evidencia científica suficiente para avalar su uso. De hecho, se considera que su aplicación podría aumentar el riesgo de desarrollar resistencias o, incluso, alergias cutáneas. El antibiótico tópico neomicina encabeza la lista de productos tópicos capaces de inducir sensibilización y causar una dermatitis alérgica de contacto, por lo que se aconseja evitarlo.
En cuanto a la higiene, no existe inconveniente en realizar una limpieza `normal’ de la piel con agua y jabón.

Cicatrices

Cicatrices recientes
Las heridas no complicadas tardan poco tiempo en cicatrizar y reepitelizar. El proceso puede durar en torno a una semana en muchos casos.
Una vez curada, la preocupación suele relacionarse con las características de la cicatriz. En la actualidad sabemos que, en el caso de desear optimizar el resultado estético de una cicatriz, la actuación precoz sobre la misma es importante. Por esto, en casos de cicatrices posquirúrgicas en zonas visibles, como la cara, pueden realizarse tratamientos láser desde el mismo momento en que se retiran los puntos.
Lo habitual en estos casos es que usemos láseres denominados `fraccionados’. Estos dispositivos generan muchas microcolumnas de daño en la zona a tratar, forzando a la piel a `regenerarse’ y haciendo así que el resultado estético de la cicatriz mejore. Es importante que el farmacéutico conozca esta evidencia de cara a poder orientar a aquellos pacientes con cicatrices que puedan implicar una gran repercusión estética.
En cuanto a tratamientos no médicos y que puedan prescribirse desde la farmacia, sabemos que la silicona, ya sea en forma de parches o productos tópicos, puede ayudar a mejorar la cicatrización. Los parches tienen la ventaja de que, además de los efectos positivos de la silicona, permiten una fotoprotección total, que tiene especial interés en los meses de primavera y verano.

Cicatrices anormales
Si bien tras el traumatismo o la cirugía que las originan, las cicatrices pueden pasar un período de semanas o meses con cierto tono rosado, es normal que con el tiempo su aspecto se suavice y, en muchos casos, se mimetice con la piel de alrededor, pasando casi desapercibidas.
Sin embargo, en algunos casos la cicatrización se produce de un modo anómalo, llevando a la formación de un exceso de fibrosis que da lugar a cicatrices hipertróficas o queloides.
En el primer caso, la línea de cicatrización es más prominente de lo deseable, mientras que, en el caso de los queloides, el tejido fibroso sobrepasa y excede los límites de la cicatriz.
Este último tipo de cicatriz suele tener un aspecto desproporcionado y antiestético, adquiriendo forma nodular similar a un champiñón o coliflor. Además, suelen cursar con mayor sensibilidad, picor e incluso dolor en algunos casos.
El motivo por el cual se producen cicatrices hipertróficas o queloides no está claro, pero sí sabemos que son más frecuentes en los lóbulos auriculares, hombros y el pecho. Pueden aparecer meses o incluso años después de la lesión original.
El manejo de las cicatrices hipertróficas y queloideas no es sencillo. En general, siempre debe tenerse presente el riesgo de recurrencia tras cualquier intervención sobre la misma. La primera opción es siempre la infiltración de corticoides intralesionales que, además de mejorar los síntomas como la sensibilidad o el picor, reduce el volumen y, en muchos casos, la rojez de la cicatriz. Otras opciones terapéuticas son la extirpación, el láser, el imiquimod o el 5-fluorouracilo.
En cualquier caso, ante cualquier intervención que se plantee a nivel estético para una cicatriz, ya sea patológica o no, es importante limitar las expectativas, haciendo ver al paciente que en ningún caso se conseguirá un borrado completo. A día de hoy, que una cicatriz desaparezca por completo, no es técnica ni médicamente factible.

Hiperpigmentación posinflamatoria
Tras una inflamación en la piel, no es raro que esta adquiera una coloración más marronácea. Se trata de un proceso frecuente en fototipos altos, pero que igualmente puede observarse en personas de piel clara, especialmente si la piel con la herida ha sido expuesta al sol. La hiperpigmentación posinflamatoria puede acompañar a una cicatriz o, sencillamente, presentarse en una piel sin fibrosis.
La inflamación de la piel puede causar que el pigmento (melanina) se disperse por la dermis, donde puede acumularse en el interior de unos macrófagos llamados melanófagos.
Característicamente, sabemos que la hiperpigmentación posinflamatoria desaparecerá con el tiempo, pero este puede ser largo y es normal que los pacientes soliciten asesoramiento acerca de cómo mejorarla.
El tratamiento más demostrado para la hiperpigmentación posinflamatoria es la hidroquinona, que puede aplicarse sola o en fórmula magistral asociada a otros activos (ácido kójico, tretinoína, corticoides, entre otros). A nivel cosmético, los retinoides, los hidroxiácidos o el ácido azelaico pueden complementar la rutina. En los últimos años hemos comprobado también la efectividad del ácido tranexámico por vía oral como tratamiento para la hiperpigmentación posinflamatoria.
En cualquier caso, no es raro que los resultados no cumplan las expectativas del paciente. Es por esto que, especialmente en pieles morenas, es razonable enfocarse en la prevención. Se recomienda el uso de fotoprotección de amplio espectro, teniendo en cuenta que aquellos productos con color serán aún más efectivos para este fin por su capacidad de bloqueo de la luz visible.

Conclusión
El manejo inicial de una herida o piel lesionada puede influir de manera considerable en su evolución y aspecto estético final. La colaboración entre la oficina de farmacia y el dermatólogo puede ser clave a la hora de ayudar a nuestros pacientes a optimizar dichos resultados.