La infertilidad puede ser la antesala de un diagnóstico de celiaquía
La celiaquía puede ser una causa desconocida de infertilidad en mujeres que buscan un embarazo. Si no se trata, afecta al estado de la gestante y al desarrollo fetal.
La enfermedad celiaca es una patología inflamatoria que se caracterizada por una intolerancia permanente al gluten -presente en cereales como el trigo, la cebada o el centeno-, de origen genético. En general, se manifiesta a partir del primer año de edad, cuando se produce una lesión intestinal con una base autoinmune. Puede, asimismo, aparecer en edades más avanzadas o no presentar síntomas visibles, aunque se produzca un daño intestinal. Cansancio, diarrea o anemia son algunos de sus síntomas más comunes que aparecen por la falta de absorción de los nutrientes esenciales.
Los expertos avisan que es frecuente la confusión entre la enfermedad celiaca y la intolerancia al gluten, que es la presencia de sintomatología digestiva tras la ingesta de esta proteína. También se diferencia de la alergia al gluten, que se trata de una reacción de hipersensibilidad desencadenada por la inmunoglobulina E. La detección suele producirse en la infancia, ya que la malabsorción que la caracteriza puede afectar al crecimiento y al desarrollo. En adultos, la detección comenzaría tras empezar a sufrir otros síntomas asociados, como problemas de coordinación o ataxia, dermatitis o sensibilidad al trigo.
En España se calcula que 1 de cada 100 personas padecen enfermedad celiaca, lo que supone una media de 450.000 afectados de los que 60.000 han sido diagnosticados. Desde hace años, representantes de asociaciones de afectados e incluso de profesionales advierten que la media de tiempo para alcanzar un diagnóstico acertado podría alargarse hasta diez años, tiempo que ha empezado a reducirse tras la introducción de planes de prevención secundaria y el mayor conocimiento y colaboración entre los profesionales que abordan la patología.
A la tardanza en el tiempo del diagnóstico se une el hecho de que no todos los afectados lo obtienen de una manera definitiva. En nuestro país alrededor del 85% de las personas con esta enfermedad aún no han sido diagnosticadas; un problema especialmente perjudicial en el caso de las mujeres que buscan un embarazo y entre las que suele ser frecuente que un contexto de infertilidad sea la antesala a un diagnóstico de enfermedad celiaca.
Según matiza Nuria Pérez, ginecóloga responsable de la Clínica de Reproducción Asistida y Fertilidad Ginemed Madrid-Aravaca, la celiaquía es una enfermedad autoinmune de componente genético en la que el consumo de gluten desencadena una reacción inflamatoria generalizada y daño en las vellosidades del intestino delgado.
“Generalmente, se diagnostica en la infancia y puede causar malnutrición generalizada, lo que repercute en la fertilidad debido a la mala absorción de nutrientes esenciales, como la vitamina D y el calcio. Además, puede aumentar el riesgo de abortos espontáneos. Esta enfermedad afecta al 1-2% de la población en Europa, con una proporción de 2 a 1 en mujeres respecto a hombres”.
Menor reserva ovárica, fallos en la FIV, endometriosis
Así, esta condición puede afectar a la fertilidad debido a la deficiencia de nutrientes y vitaminas por malabsorción intestinal de hierro, ácido fólico, vitamina D y calcio. “El déficit, sobre de todo de zinc, hierro y vitamina B12, conlleva un mal control de los ciclos ovulatorios y aumenta las probabilidades de aborto. Al ser una enfermedad autoinmune, produce un estado inflamatorio crónico que afecta a la calidad ovocitaria y empeora la eficacia de los tratamientos de Fecundación In Vitro (FIV). Además, la presencia de autoanticuerpos puede producir fallos de implantación”.
La especialista confirma que, efectivamente, la celiaquía puede afectar negativamente a la reserva ovárica debido a la malnutrición que provoca, lo que genera un desequilibrio en el eje hipotalámico-hipofisario. “Además, se asocia con otras enfermedades autoinmunes, como el síndrome de Wilson y la tiroiditis autoinmune que pueden producir anticuerpos antiováricos y disminuir la reserva ovárica. También se ha observado que las pacientes celíacas tienen un mayor riesgo de desarrollar endometriosis, especialmente durante el primer año tras el diagnóstico”.
En la consulta de reproducción asistida “se puede llegar a diagnosticar la enfermedad celiaca en mujeres con dificultades para gestar o con fracasos repetidos de fecundación ‘in vitro’, sin que fueran conscientes de que la padecían”. En esos casos, el especialista en fertilidad debe prestar especial atención a los posibles déficits nutricionales que puede presentar la paciente en estado preconceptivo. “La prioridad de una mujer celiaca que quiera garantizar un embarazo sano y sin complicaciones debe ser asegurarse un correcto aporte de vitaminas y minerales esenciales”, subraya Pérez.
Muchas mujeres con dificultades para tener hijos no logran relacionar el hecho de que su infertilidad puede estar en una celiaquía no diagnosticada. Pero, la ginecóloga de Ginemed Madrid-Aravaca señala que actualmente existe mucha información disponible para los pacientes sobre la relación entre la alimentación y la fertilidad. “Diversos canales, como médicos, nutricionistas y asociaciones como la Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE), recomiendan eliminar el gluten de la dieta en casos de infertilidad primaria, presencia de síntomas digestivos u otras patologías autoinmunes asociadas”.
Riesgos relacionados con el crecimiento fetal
Los riesgos más importantes que pueden darse en el embarazo de una mujer celiaca se derivan de la deficiencia de nutrientes esenciales para el crecimiento fetal: aborto, espina bífida, crecimiento intrauterino retrasado (CIR), así como los derivados del estado de malabsorción de la madre, como es el caso de la anemia. “Una mujer celíaca no diagnosticada puede experimentar síntomas gastrointestinales, fatiga y malnutrición durante el embarazo. Esto puede llevar a complicaciones como el retraso en el crecimiento intrauterino del feto (CIR tipo II) y dificultades para establecer una lactancia adecuada”, sostiene Pérez.
La especialista va un paso más allá y habla sobre la posibilidad de que el bebé pueda heredar esta patología dado que la celiaquía tiene una base genética asociada a los genes HLA-DQ2 y HLA-DQ8, “lo que implica una predisposición familiar. Sin embargo, no sigue un patrón hereditario mendeliano claro. Los familiares de primer grado de una persona celíaca tienen una probabilidad del 10-20% de desarrollar la enfermedad”.
La solución pasa por eliminar de forma inmediata el gluten de la dieta de la gestante sin que ello afecte al correcto desarrollo fetal ni a la lactancia. “El gluten es una proteína presente en algunos cereales, como el trigo, la cebada y el centeno, que no ofrece ventajas nutricionales en comparación con otras proteínas. Por lo tanto, se puede eliminar de la dieta durante el embarazo sin afectar el desarrollo fetal ni a la lactancia, siempre que la alimentación sea equilibrada y completa”.
En este sentido hace hincapié en que es crucial mantener una alimentación sana y completa, “evitando por completo los cereales que contienen gluten. También se recomienda tomar complejos vitamínicos que incluyan vitamina D, seguir una dieta antiinflamatoria rica en frutas, verduras, aceite de oliva, legumbres y frutos secos, y asegurar un adecuado aporte proteico”.
Como en cualquier otro ámbito de la medicina, la reproducción asistida intenta ser lo más personalizada posible. “Las técnicas se adaptan a las necesidades individuales de cada paciente. En mujeres celíacas, se tienen en cuenta factores como la reserva ovárica y posibles complicaciones secundarias, como la afectación de la permeabilidad tubárica o la calidad ovocitaria, especialmente si hay endometriosis asociada”, indica Pérez.
En cualquier caso, ante una mujer celíaca en busca del embarazo, el experto en fertilidad debe prestar especial atención a ciertos aspectos: “Es especialmente importante realizar pruebas de reserva ovárica lo antes posible para aconsejar el tratamiento más adecuado según el deseo genésico de la paciente, ya sea preservación de óvulos o técnicas de reproducción asistida (TRA). Además, es fundamental evaluar posibles enfermedades autoinmunes asociadas, especialmente las tiroideas.
Cribado, solución al infradiagnóstico
El cribado de celiaquía, como ocurre en otras enfermedades, aparece como solución al infradiagnóstico de esta enfermedad. Desde el año 2018 el Ministerio de Sanidad ha establecido grupos de trabajo para el diagnóstico y manejo de la enfermedad tanto en población infantil como en adulta.
El protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celiaca contempla la asistencia que los médicos de atención primaria y especializada proporcionan a toda persona con sospecha o riesgo de padecer celiaquía, ya una detección temprana, coinciden los expertos en esta patología, podría evitar complicaciones graves como la anemia ferropénica, la osteoporosis o el linfoma intestinal. Además de mejorar la detección precoz, se busca abordar cuestiones clave que afectan a la atención de las personas celiacas relacionadas con el tratamiento, el seguimiento clínico de los pacientes, la refractariedad y la malignidad.
En el ámbito de la reproducción asistida, explica la especialista de Ginemed, “un gran avance ha sido la incorporación de las técnicas de cribado de celiaquía en el protocolo de guía de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) en los casos de perdida gestacional recurrente y de fallo de implantación embrionaria”.
Subraya, además, que, en los últimos años, también se incluye la determinación de marcadores en sangre de enfermedad celíaca en los protocolos básicos de estudio de fertilidad. “Esto facilita la identificación de la celiaquía en mujeres con infertilidad, abortos de repetición o endometriosis, mejorando así las opciones de tratamiento y los resultados reproductivos”. Raquel Serrano (DM)
