Inmunoterapia y quimioterapia: destinadas a entenderse
El salto de la inmunoterapia a las fases iniciales del cáncer ha puesto en el punto de mira el futuro papel de la quimioterapia. Se refuerzan mutuamente en tumores y terapias.
La irrupción de la inmunoterapia en cáncer ha supuesto un cambio de paradigma. Ensayada y empleada inicialmente en fases diseminadas, algunos de los datos comunicados en la última Reunión de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO 2021) celebrada a primeros de julio, que indicaban su utilidad en estadios iniciales, ponen sobre la mesa su realidad, si será capaz de desplazar a la quimioterapia como estándar terapéutico y si su beneficio, reflejado en algunos tumores, podría ser universal en esquemas de neoadyuvancia, coadyuvancia y adyuvancia.
Todo apunta a que quimioterapia e inmunoterapia están destinadas a entenderse, hasta que la ‘evidencia científica las separe’, hecho muy poco probable actualmente, ya que según los oncólogos ambos tratamientos, a día de hoy, se refuerzan y apoyan mutuamente. Lo que es evidente es que las estrategias que incluyen estas moléculas en fases tumorales tempranas son cada vez más robustas.
“En estos momentos, es evidente que la inmunoterapia es una estrategia de tratamiento en pacientes con cáncer, al igual que lo es la quimioterapia, la radioterapia o la cirugía”, indica Enriqueta Felip, jefa de la Unidad de Tumores Torácicos y de Cabeza y Cuello y directora clínica del Programa de Investigación del Cáncer Torácico en el Instituto Valle de Hebrón de Oncología (VHIO) de Barcelona.
Aplicación en situaciones diferentes
Explica que, inicialmente, los estudios con inmunoterapia en pulmón comenzaron en enfermedad metastásica, e incluso en tratamiento de segunda línea de pacientes con enfermedad avanzada, y posteriormente se pasó a la primera línea. Es una nueva situación: pacientes teóricamente resecables”.
Lo demuestran dos novedosos trabajos en cáncer pulmonar presentados en ASCO -el IMPower 010 y el Check Mate 816-, que ya anticipan que la inmunoterapia va a tener también un papel en pacientes teóricamente quirúrgicos en dos situaciones diferentes: en tratamiento postoperatorio o adyuvancia y en neoadyuvancia, antes de la intervención y conjuntamente con la quimioterapia.
El IMpower 010 es el primero que ha ofrecido datos mundiales de supervivencia libre de enfermedad con inmunoterapia en pulmón no microcítico, un 25-30% de pacientes con este tumor, en fase inicial como terapia adyuvante tras cirugía.
Potencialmente, “este nuevo esquema puede cambiar el actual tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico resecable”, señala Felip, investigadora de este estudio. Por su parte, el Check Mate 816, que analiza la administración de quimio más inmunoterapia previas a cirugía, indica que, cuando se administra antes de la cirugía, el grado de enfermedad residual es inferior a cuando se administra quimioterapia sola.
En estos momentos, muchas investigaciones -algunas con reclutamiento cerrado- analizan su papel en cáncer de pulmón tanto en neoadyuvancia como en adyuvancia. Pero se trata de un fenómeno transversal, porque su utilidad se analiza en estadios iniciales en melanoma, vejiga o riñón, entre otros.
Suplir no; optimizar
¿Se sugiere entonces que en el futuro podría desplazar a la tradicional quimioterapia? Felip considera que “no dejaremos de administrar quimioterapia. Ambas terapias serán, sin duda, complementarias”. De hecho, en el IMPower 010 los pacientes recibían quimioterapia adyuvante, que había demostrado datos de aumento de la supervivencia, al igual que en el Check-Mate. “No es tanto reemplazar sino optimizar. Posiblemente, no sea necesario administrar tanta quimioterapia, pero en muchos casos las combinaciones con quimioterapia seguirán teniendo su sitio”.
Enrique Grande, Jefe del Servicio de Oncología Médica e Investigación Clínica de la Fundación MD Anderson España, coindice con Felip: “Hay tumores muy sensibles a la quimioterapia. En ellos, va a ser difícil que la inmunoterapia la sustituya. Pero sí es cierto que para ciertos perfiles de pacientes la inmunoterapia va a ser, sin duda, una de las opciones terapéuticas, en muchos de los casos, preferente”, caso del melanoma o de tumores neuroendocrinos de la piel, conocidos como tumores de Merckel.
Los tumores germinales, de vejiga, de pulmón, de cabeza y cuello, gástricos, de páncreas, son algunos en los que la quimioterapia, a día de hoy, sigue siendo, ‘la estructura’ del tratamiento, aunque no es menos cierto que “en muchos de ellos la inmunoterapia puede ayudar cuando el paciente progresa a pesar de los ciclos con quimioterapia, bien como terapia de mantenimiento de la respuesta alcanzada previamente por la quimioterapia o en combinación con ella. No estaríamos, por tanto, hablando de un recambio sino de una complementación”.
Identificar subgrupos de respuesta
La clave parece estar en la identificación de subgrupos de pacientes con mayor o menor respuesta a la actividad inmunoterápica. En el IMPower 010, por ejemplo, los pacientes con cáncer de pulmón con receptores PDL positivo obtenían un beneficio superior frente a los que lo tienen negativo.
Precisamente, y según Grande, también responsable de Tumores Genitourinarios y Endocrinos, la inmunoterapia en adyuvancia es ya una realidad en melanoma y en otros tumores sólidos como vejiga y riñón, sugerencias que se han dado a conocer en la sesión plenaria de ASCO 2021.
Sin embargo, el oncólogo se muestra cauto: “No lo consideraría aún tratamiento estándar. Necesitamos datos más contundentes porque son preliminares. En adyuvancia, para prevenir las recaídas, es necesario más seguimiento porque en los estudios en cáncer de riñón, el Keynote 564, y en vejiga el Check Mate 274, el objetivo principal, frente a placebo, era la supervivencia libre de enfermedad: ambos son positivos, pero ninguno ha mostrado aún una diferencia estadísticamente significativa en supervivencia global con inmunoterapia como adyuvante”.
En neoadyuvancia y coadyuvancia tampoco puede considerarse como terapia estándar, a pesar de que son numerosos los ensayos en neoadyuvancia para cáncer de vejiga, “lo más recomendado por las guías europeas”, según Grande, así como múltiples trabajos de fase III en marcha y fase II reportado, en los que muchos autores señalan que se encuentra al nivel de la quimioterapia. Otras estrategias contemplan la combinación de dobletes de inmunoterapia o quimio e inmunoterapia.
Retos inmediatos de consolidación
La inmunoterapia ha supuesto una revolución en oncología en general y en algunos tumores en particular. Su continua aplicación se ha visto acompañada, lógicamente, de un considerable aumento, que previsiblemente se incrementará en los próximo 20 años, del desarrollo de moléculas basadas en inmunoterapia para su uso en oncología, los también conocidos como ‘inmunocheckpoints’. Quedan flecos que los estudios básicos y clínicos, así como la experiencia asistencial, irán resolviendo.
En el momento actual, Enrique Grande considera “que no ha dado de sí todo lo que se esperaba de ella”, por lo que en el futuro se enfrenta a una serie de retos. De entrada, “necesitamos buenos biomarcadores para realizar una adecuada selección de pacientes y de sus respuestas, además de intentar elevar el listón de la actual eficacia referida, fundamentalmente en largos supervivientes”.
A pesar de que las toxicidades de los regímenes con inmunoterapia son menores con respecto a las de la quimioterapia, “lo que, en ciertos casos, puede suponer una ventaja añadida”, según Felip, tampoco está exenta de ellas. No hay que perderlas de vista”.
La curva de aprendizaje del manejo de los efectos adversos debe mejorar “en cuanto a prevenirlos o seleccionar o identificar de antemano qué pacientes van a tenerlos. No más que con la quimioterapia, pero son toxicidades que también pueden poner en riesgo al paciente. Hay que ser cautos”. Raquel Serrano (DM)
