Aleix Prat, oncólogo: “Necesitamos tratar a 10 enfermos de cáncer para que solo se beneficien dos o tres. Es insostenible”

El reconocido especialista llama a impulsar el diagnóstico molecular de los tumores para identificar mejor a los pacientes que pueden beneficiarse de los tratamientos y reducir la toxicidad a la que son expuestos el resto. Dirige el Instituto de Oncología del Hospital Clínic de Barcelona, en la Facultad de Medicina y es miembro de la Fundación España Salud.

Los notables avances contra el cáncer logrados por la medicina en las dos últimas décadas tienen para el oncólogo Aleix Prat (Barcelona, 44 años) un lastre que limita su potencial: el escaso diagnóstico molecular que se realiza de los tumores, algo que impide identificar a los pacientes que más podrían beneficiarse de las terapias innovadoras. “Necesitamos tratar a 10 enfermos para que apenas se beneficien dos o tres. El resto paga un alto precio en toxicidad y, además, el coste económico para el sistema es insostenible”, resume el director del Instituto Clínic de Enfermedades Hematológicas y Oncológicas (ICMHO, en sus siglas en catalán).

Recientemente se ha producido el inicio del desarrollo de una terapia CAR-T contra una forma de cáncer de mama, el HER2+. Los CAR-T son innovadores tratamientos consistentes en reprogramar células del sistema inmunitario del paciente para que ataquen a las cancerosas. El proyecto, en el que también participan el Hospital 12 de Octubre de Madrid y la Clínica Universidad de Navarra, está financiado con un millón de euros por El Corte Inglés. La llamada fase I, en la que se evalúa en un número reducido de pacientes la toxicidad y los primeros datos de eficacia de la terapia, se iniciará el próximo año.

Pregunta. ¿Por qué es tan importante el diagnóstico molecular?

Respuesta. La innovación en nuevas terapias ha sido enorme en los últimos años. Pero a nivel diagnóstico se ha avanzado menos. Sabemos aún poco de la biología de los tumores y esto hace que no podamos anticipar en qué pacientes van a ser efectivos algunos tratamientos. Luego vemos que solo son unos pocos. Como son fármacos caros, el gasto para el sistema sanitario es enorme y esto hace que los gobiernos se lo piensen más a la hora de financiarlos. Una consecuencia es que la innovación no llega o tarda mucho en llegar al paciente.

P. ¿En qué consiste exactamente el diagnóstico molecular?

R. Parte de la misma biopsia que ya se ha hecho al paciente para diagnosticar un cáncer. Pero se va mucho más allá al analizar las células cancerosas. Se coge el material genético, los cromosomas, el sistema inmunológico del tumor… Hoy sabemos si un tumor es HER2 [una proteína] positivo o negativo porque es algo que está implementado en la práctica clínica. Pero un cáncer es mucho más complejo. La heterogeneidad que existe dentro de los HER2 positivos, por ejemplo, es enorme. Tenemos que ir descubriendo esas características y poner nuevos apellidos a cada tumor. Los conocidos test Oncotype [una prueba que analiza los genes del tejido del cáncer de mama] ya miden varios procesos biológicos, pero lo podemos llevar a un nivel mucho más complejo.

R. ¿Por qué no se hace si existe la tecnología que lo permitiría?

R. Es un proceso complejo. En primer lugar, estamos hablando de un nivel diagnóstico avanzado, con técnicas genéticas, no es algo que se pueda hacer en todos los hospitales. Segundo, necesitamos más evidencia. La que existe nos dice que el diagnóstico molecular puede ser tremendamente útil, pero para tomar decisiones terapéuticas en cada caso necesitamos los máximos niveles de evidencia.

P. ¿Y qué falta para tenerla?

R. No ha habido suficiente inversión en trasladar toda la complejidad diagnóstica a la práctica clínica. No hay suficientes validaciones de alto nivel, ensayos clínicos sólidos… Oncotype vuelve a ser un ejemplo. Se sabía que tenía potencial, pero hasta que no se realizaron grandes estudios financiados por la Comisión Europea o el NCI [el Instituto Nacional del Cáncer, una agencia pública de Estados Unidos], no pudo alcanzarse el nivel de evidencia necesario para que se convirtiera en rutina diagnóstica en los hospitales. Esto debe ser así con los siguientes biomarcadores, que nos permitirán saber qué fármacos son efectivos con cada tumor, según su biología.

P. Es decir, que los gobiernos deberían invertir más.

R. Sí. A los gobiernos les interesa que se hagan estudios que digan qué tratamientos conviene financiar y en qué grupos de pacientes. A medio y largo plazo, llevar el diagnóstico molecular a la rutina clínica nos acercará a un sistema más eficaz y sostenible. La Comisión Europea está dando los primeros pasos y acaba de publicar la resolución de una convocatoria de 40 millones de euros para financiar seis ensayos clínicos cuyo objetivo es demostrar que los tests diagnósticos moleculares mejoran la calidad de vida y son coste- eficaces.

P. ¿Y qué papel juega la industria farmacéutica?

R. A priori, a la industria los biomarcadores no le interesan. Yo entiendo que no financie un estudio que acabe demostrando que sus fármacos no sirven para una parte significativa de los pacientes. Por eso, el papel de las agencias reguladoras es clave en este punto, porque ellas pueden exigir a la industria que incluya el diagnóstico molecular en sus ensayos.

P. ¿Cómo son estos ensayos ahora?

R. En la mayoría de casos, los estudios clínicos que pueden llevar a la aprobación de fármacos siguen sin seleccionar a los pacientes en base a la biología del tumor; por ejemplo, en cáncer de mama, hay estudios de fase III que están reclutando miles de pacientes y que solo tienen en cuenta si su tumor es hormonal o no, pero nada más. Estos ensayos acaban demostrando un beneficio poblacional relativamente pequeño. El problema es que en ocasiones hay que tratar, en las situaciones más óptimas, a ocho o diez pacientes para beneficiar a uno. Sin embargo, tenemos hoy en día herramientas que nos permitirían dividir a los tumores en subgrupos e identificar los grupos de pacientes que pueden obtener un beneficio clínico relevante. Pero yo creo que la industria también está cambiando de posición.

R. ¿En qué sentido?

R. Pienso que se está dando cuenta de que la innovación terapéutica no llega a la práctica clínica porque los gobiernos son reticentes a financiar terapias con un beneficio incierto en muchos enfermos. La cosa cambiaría si la industria pudiera decir: ‘Mira, tres de cada cuatro pacientes mejoran con este tratamiento’. Y el diagnóstico molecular es la vía para llegar a ello. La industria se aseguraría ingresos por los fármacos innovadores y los gobiernos obtendrían más valor por su dinero. Los especialistas tenemos que presionar para que el sistema avance en ese sentido y que el diagnóstico molecular se ponga al mismo nivel que el terapéutico.

P. La industria se queja mucho de que en España tarda en financiar la innovación…

R. Es un debate complejo. Hay fármacos que tardan mucho en llegar a los hospitales y no sabemos por qué, si es un problema de que el precio que piden las empresas no guarda relación con el valor terapéutico, si el Ministerio de Sanidad es cauto por razones presupuestarias… No sabemos qué es lo que están discutiendo y eso genera incertidumbre y situaciones incómodas. Los pacientes están cada vez más informados y ven que el fármaco ha sido aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y ya se utiliza en otros países. Entonces, ¿qué les dices? ¿Qué hay un tratamiento diponible, pero que no se le paga? Sería deseable una mayor transparencia y resolver con mayor rapidez algunos casos especiales.

P. ¿A cuáles se refiere?

R. A aquellos fármacos que realmente aportan un valor importante. No hablo de terapias con un beneficio menor o incierto, sino a otros como la inmunoterapia en sus inicios o el trastuzumab deruxtecan [contra algunos tipos de cáncer de mama], por ejemplo. No puede ser que tratamientos que aumentan de forma importante la supervivencia se pasen uno o dos años en una especie de limbo, sin un acuerdo de financiación.

P. Hoy [por el pasado jueves] han presentado el proyecto para desarrollar un CAR-T contra el cáncer de mama. El Clínic es pionero en este terreno, con dos terapias de este tipo ya desarrolladas frente a leucemia linfoblástica aguda y el mieloma múltiple. ¿Qué papel tendrán en el futuro los CAR-T desarrollados en hospitales públicos como el Clínic, llamados académicos?

R. Tendremos sin duda un papel clave en el futuro de los CAR-T, pero creo que será complementario al de las terapias de este tipo que desarrolle la industria farmacéutica. No creo que podamos ni debamos competir, al contrario. La industria tiene un enorme potencial, una capacidad a la que no llegamos los centros públicos, y están sometidos a una regulación propia muy estricta a nivel de calidad, legal, de farmacovigilancia… Nosotros estamos en otro nivel y hay que ver cómo se desarrolla desde la EMA el marco regulatorio para que podamos convivir. Oriol Güell (EP)