¿Por qué aumentan los trasplantes de pulmón?

Incremento del pool de donantes

El número de trasplantes de pulmón sigue batiendo nuevos récords año tras año en España gracias al aumento del pool de donantes, que ha sido posible mediante la donación en asistolia, la preservación pulmonar ex vivo y al aumento de los límites de edad tanto de los donantes como de los receptores, entre otros factores, según explica la Dra. Rosalía Laporta, neumóloga del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid, y miembro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

España ha logrado un nuevo máximo histórico de donaciones y de trasplantes de órganos sólidos en 2019, año en que se han alcanzado los 48,9 donantes por millón de población y se han hecho 5.499 trasplantes, de los cuales 3.423 han sido trasplantes renales, 1.227 hepáticos, 419 pulmonares, 300 cardiacos, 76 de páncreas y 4 intestinales, según datos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT).

Los trasplantes pulmonares muestran una línea ascendente desde hace más de una década. En 2019, por primera vez se han superado los 400 trasplantes, al alcanzar esa cifra de 419 trasplantes pulmonares, 50 más que en 2018 en que se realizaron 369 trasplantes de pulmón, mientras que en los dos años anteriores se efectuaron 363 trasplantes (en 2017) y 307 (en 2016).

También se realizan trasplantes pulmonares a pacientes pediátricos, aunque, comparados a las cifras de la actividad trasplantadora en adultos, son muy pocos casos al año. Así, en 2018, se hicieron 5 trasplantes pulmonares a niños en España.

Factores que elevan la actividad trasplantadora

“El programa de donación en asistolia puede ser no controlada, activo desde el año 2002. En este campo en España se acumula la serie más amplia del mundo con este tipo de donantes tan especiales. Los resultados son absolutamente comparables con los trasplantes que hacemos con donantes convencionales en muerte encefálica”, precisa la Dra. Laporta.

Y el programa de donación en asistolia controlada, que se refiere, a la de aquellos donantes originados a partir de pacientes en los que se decide hacer una limitación del esfuerzo terapéutico. Actualmente, este tipo de donantes suponen alrededor de un 18-20% del total de donantes efectivos a nivel nacional. En el caso concreto del grupo del Hospital Puerta de Hierro, de los 54 trasplantes que se hicieron el año pasado, 9 fueron a partir de donantes en asistolia controlada (17%). La previsión es que este tipo de donantes crezca cada año, hasta llegar a niveles de otros países, como Canadá, donde suponen ya alrededor de un 40% de los donantes efectivos. “En definitiva, todas estas mejoras han aumentado nuestro pool de donantes, lo que nos ha permitido realizar cada año más trasplantes en España”, destaca la Dra. Laporta.

“El programa de valoración ex vivo nos permite evaluar donantes límites, o difíciles de valorar, y comprobar que son aptos para ser trasplantados. En concreto, el año pasado se valoraron 12 pulmones en el “ex vivo” e implantamos 7 de ellos”, añade la Dra. Laporta.

Resultados postrasplante

La disfunción crónica del injerto sigue siendo la principal causa que limita la supervivencia a largo plazo, se presenta aproximadamente en el 50% de los pacientes a los 5 años postrasplante. A pesar de ello, los resultados de supervivencia globales han mejorado en los últimos años, siendo los datos a nivel nacional comparables a los publicados por el International Registry for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Actualmente, la supervivencia de los trasplantados se sitúa alrededor de los 6,7 años de media tras el trasplante y es algo superior, de 8 años, en el caso de los trasplantados de pulmón por fibrosis quística. “Aunque ha ido progresando en los últimos años, sigue siendo un reto de futuro seguir mejorando”, destaca la Dra. Laporta.

“Los receptores de un trasplante pulmonar tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones respiratorias, debido fundamentalmente a la necesidad de tratamiento inmunosupresor de por vida, y al continuo contacto del pulmón con el ambiente del aire que respiramos”, explica la Dra. Laporta.

Indicaciones, contraindicaciones y retos de futuro

Las indicaciones del trasplante de pulmón han aumentado progresivamente. Actualmente se puede plantear en pacientes con cualquier enfermedad respiratoria avanzada y progresiva para la que no haya otra opción de tratamiento y con una expectativa de vida de menos de 2 años. Los pacientes candidatos a un trasplante pulmonar suelen estar en situación de insuficiencia respiratoria y necesitar oxígeno. “Se considera que se ha alcanzado el “momento o ventana de trasplante” cuando el paciente tiene una expectativa y calidad de vida lo suficientemente mala como para precisar el trasplante, pero a la vez su estado físico es lo suficientemente bueno como para poder sobrevivir a la intervención.”, explica la Dra. Laporta.

El estudio preoperatorio incluye una valoración clínica encaminada a descartar la presencia de contraindicaciones absolutas como son la infección activa o enfermedad maligna reciente y de contraindicaciones relativas, basadas en la experiencia de cada grupo y en el estado clínico de cada paciente. Lo que significa, que se evalúa de forma individualizada qué pacientes pueden recibir un trasplante y qué pacientes no pueden debido a ciertas condiciones: fragilidad, riesgo cardiovascular, osteoporosis, su situación osteomuscular, comorbilidad asociada a su enfermedad o fases terminales. La edad máxima del receptor se ha ampliado, la valoración debe 3 ser individualizada, teniendo en cuenta que en los pacientes con buena condición física y sin comorbilidad asociada, la edad no puede ser un criterio aislado para la no aceptación.

La decisión de si un paciente debe ser trasplantado de un solo pulmón o de dos está condicionada a la disposición de órganos, la experiencia de cada grupo y, sobre todo, a la enfermedad de base de cada paciente. En pacientes con fibrosis quística está indicado el trasplante bilateral (de ambos pulmones), puesto que se trata de una enfermedad supurativa, que cursa con bronquiectasias, si se trasplantara un solo pulmón y el pulmón nativo sufriera una infección, podría pasar al injerto.

El trasplante bilateral tiene una mejor supervivencia a largo plazo, según los registros existentes en la actualidad. No obstante, en pacientes mayores, de más de 60 años, sin hipertensión pulmonar, ni infección y para que haya una mayor disponibilidad de órganos, se puede optar por un trasplante unilateral.

Ante esta fotografía del trasplante pulmonar en España, “algunos de los principales retos de futuro son “mejorar el diagnóstico precoz del rechazo crónico, mediante la investigación dirigida a descubrir los mecanismos autoinmunes que intervienen y adecuar los tratamientos inmunosupresores”, subraya la Dra. Laporta, así como aumentar el porcentaje de donantes en asistolia y realizar más ensayos clínicos bien diseñados, puesto que actualmente hay pocos y parte de la labor clínica se fundamenta en la experiencia de los grupos de los centros trasplantadores y casos prácticos.

La implicación de todos los equipos que intervienen en este proceso es otra de las claves del éxito del aumento y mejora de los resultados en el trasplante pulmonar en España. Un trasplante de pulmón es un proceso muy complejo que involucra a una gran cantidad de profesionales, antes, durante y después de la cirugía. Requiere una selección adecuada del donante y del receptor, así como de una técnica quirúrgica rigurosa. La monitorización post-trasplante del paciente y de su injerto debe ir encaminada a identificar los problemas en una fase precoz en la que el tratamiento pueda influir en su evolución, y esto es especialmente importante en lo que se refiere a la bronquiolitis obliterante, que es el principal condicionante de los resultados del trasplante pulmonar a medio y largo plazo. “Para alcanzar el éxito se requiere el trabajo de un equipo muy amplio y bien coordinado”, concluye la Dra. Laporta.