Los avances que van a conseguir que nadie muera de melanoma

Si se detecta a tiempo, el melanoma tiene buen pronóstico. No se trata del cáncer cutáneo más frecuente, pero afecta a personas jóvenes y tiene tendencia a metastatizar.

Nadie debería morir por un melanoma, afirmaba el médico estadounidense Bernard Ackerman, uno de los más influyentes en la dermatología moderna. La reflexión sigue vigente ante un tumor que crece lentamente, a simple vista y cuya extirpación puede ser curativa. Sin embargo, aún se da la paradoja de que entre las personas con riesgo bajo de tener melanoma se diagnostica en fase más avanzada, incluso metastásica. En esos casos puede haber fallado la detección precoz por una cuestión de educación sanitaria. Como explica el dermatólogo Ángel Pizarro, en ocasiones, las personas sin factores de riesgo de melanoma “no tienen la sensación de que les pueda tocar a ellos, y no ven en la aparición de un lunar y en su crecimiento un problema; no están atentos. Al menos en mi experiencia, algunos de esos pacientes escuchan por primera vez en la consulta que el melanoma produce metástasis y puede matar. Es un shock para ellos”, relata Pizarro, que ha dedicado toda una vida profesional a hacer suya la premisa de Ackerman.

“La detección precoz de melanoma es extremadamente eficaz para salvar vidas”. ¿Cómo favorecer esa identificación temprana? Simplemente, con la regla Abcde de los signos de sospecha de melanoma y con la autovigilancia. “Basta con mirarse la piel dos o tres veces al año; podemos fotografiarnos las zonas que no nos vemos; la clave es fotos, fotos, fotos”, recalca Pizarro (parafraseando al director de la OMS cuando recordaba la importancia de hacer test en la pandemia). “No hay que asustarse si se ve algún lunar nuevo, porque la mayor parte de las veces no será un melanoma, ni un problema, pero en caso de que esa mancha o lunar esté creciendo o cambiando, se debe consultar al médico”.

Es uno de los mensajes divulgados por este experto en melanoma durante la jornada Avances científicos en cáncer de piel en el siglo XXI: retos, controversias y oportunidades, celebrada en la Fundación Ramón Areces, en Madrid hace unos días.

El encuentro ha repasado con vocación divulgadora y con un enfoque caleidoscópico (prevención, detección, cirugía, tratamiento sistémico, visión del dermatólogo, el patólogo y el paciente) el manejo actual del cáncer de piel de diversos tipos, el más frecuente que afecta a la especie humana.

Así lo recuerda el especialista Ricardo Ruiz, quien comenta que “la mitad de los cánceres que se diagnostican en el mundo son cánceres de piel. Algunos tipos de cáncer de piel son poco agresivos, como los epiteliomas basocelulares, pero otros son más peligrosos como los melanomas o los carcinomas espinocelulares. El carcinoma espinocelular es el cáncer de piel que produce más mortalidad, ya que es mucho más frecuente que el melanoma”.

Hoy, un diagnóstico y una cirugía precoz constituyen la mejor oportunidad curativa ante el cáncer cutáneo. De ahí el hincapié que hacen los especialistas en la autovigilancia y en la consulta temprana con el médico en caso de sospecha. Pero, ¿en qué medida hay que revisarse? “Lo idóneo es personalizar la vigilancia, adaptarla al perfil de riesgo de cada paciente y dejar para aquellos de mayor riesgo las técnicas más sofisticadas, sin olvidarnos de insistir en las fotos -aunque se acuda a una revisión periódica, es bueno que uno se chequee cada tres o cuatro meses- y tener presente que la regla Abc de en personas de bajo riesgo y con pocos lunares salva vidas”, afirma Pizarro.

En alto riesgo: mapeo completo

Si la persona se considera de muy alto riesgo y de muy difícil vigilancia, “no hay más opción, en mi opinión, que recurrir a un mapeo completo de todos sus lunares con dermatoscopia digital. Por supuesto, esto consume muchos recursos, fundamentalmente, el tiempo, pero es la opción óptima a la que debería acceder cualquier paciente que de verdad tenga muchos lunares, en zonas atípicas y con algún factor de riego de melanoma”. Ese mapeo puede hacerse cada año. “Mi experiencia es que, para la mayor parte de los pacientes, una revisión anual es suficiente, siempre que de alguna manera el paciente cuente con la facilidad de poder hacer una consulta rápida, si en el tiempo hasta su siguiente revisión, nota algo que le preocupe”.

¿Nos diagnosticarán las máquinas?

En estos sistemas de dermatoscopia digital para hacer mapeos de lunares, “estamos aplicando inteligencia artificial”, apunta Ricardo Ruiz. “De forma automática detecta las lesiones que puedan ser sospechosas de malignidad por las características de los bordes o la pigmentación”, explica Ruiz. “Por otro lado, hay estudios que demuestran que los algoritmos diseñados por ejemplo por Google son más eficaces para diagnosticar melanoma que los propios dermatólogos. Sin embargo, no creo que estos algoritmos vayan a reemplazar al dermatólogo, sino que nos van a servir de gran ayuda para poder realizar un diagnóstico precoz más preciso y más rápido del melanoma”.

En ello coincide Ángel Pizarro, quien ve en las aplicaciones actuales de la inteligencia artificial (IA) una forma de ayudar al médico, más que un diagnóstico automatizado. “Ya hay determinadas aplicaciones que tienen una precisión diagnóstica superior a la de un médico de atención primaria o a la de un dermatólogo general, o igual, e incluso en algunos contextos superior, a la de un dermatólogo experto. Pero también sabemos que estas aplicaciones tienen fallos, al igual que los tiene el dermatólogo experto. No ofrecen sensibilidad y especificidad del cien por cien. Ahora estamos en la fase de aprender en qué tipo de paciente y en qué tipo de lesiones es más fácil que se equivoque o acierte el médico, y en cuáles lo hará mejor la máquina, y para ello son imprescindibles los ensayos clínicos”, donde se comparen los dos métodos. Eso es todo un reto en el caso del melanoma, pues por su incidencia (6.000 ó 7.000 melanomas anuales en España) serían necesarios decenas de miles de personas vigiladas durante años para poder sacar conclusiones estadísticamente relevantes.

En consecuencia, “vamos a trabajar con una tecnología muy potente, pero con evidencias relativamente débiles sobre cuál es su eficacia en condiciones de práctica clínica habitual. Dicho esto, doy por cierto que la IA se vaya incorporando en nuestras consultas, que nos va a ayudar, pero ni el médico ni el paciente deberíamos dar por hecho que la inteligencia artificial es mejor que la inteligencia natural. Habrá situaciones donde tendrás razones para fiarte de ella, y a lo mejor habrá otras en que pesará más la experiencia del médico, y factores como otros datos clínicos del paciente. Yo creo que el futuro está en la colaboración entre el hombre y la máquina”.

Cirugía de Mohs

Una vez se ha detectado el cáncer cutáneo, “la cirugía de Mohs consigue lo mejores resultados oncológicos, ya que elimina todo el tumor, y estéticos, ya que sólo elimina el tumor”, asegura Ricardo Ruiz, pionero en la introducción de esta técnica quirúrgica en España. ”Esta cirugía con control microscópico está mejorando en rapidez y precisión ya que se está combinando con técnicas como realidad aumentada, inteligencia artificial o dispositivos como la microscopia confocal o la OCT [tomografía de coherencia óptica]. Cada vez se utiliza más esta técnica en España, fundamentalmente realizada por dermatólogos. Pero no todos los cánceres de piel tipo epitelioma deben ser tratados con cirugía de Mohs: solo los que están localizados en áreas de riesgo (nariz, región perioral o periocular) y que tengan histología de epitelioma infiltrativo”.

Por si ese argumentario no fuera suficiente para avalar a la cirugía de Mohs en los casos donde se indica como la mejor opción, se puede echar mano de alguna de las razones que ha desgranado, en su intervención, Pedro Rodríguez, dermatólogo del Hospital Ruber Internacional, y entre las que destacan una menor tasa de recurrencias (tres veces más baja con esta técnica); ahorro de tejido en zonas sensibles (y por tanto, menos desfiguración) ; aplicable en tumores localmente muy agresivos (dermatofibrosarcoma protuberante y el sarcoma pleomórfico); coste-efectivo, a medio y largo plazo, al evitar recurrencias y los consiguientes tratamientos, y el que consigue mayor satisfacción del paciente.

Carcinoma de células escamosas

Las diferentes técnicas quirúrgicas consiguen muy buen pronóstico, con respuestas, completas en la gran mayoría de casos de carcinoma espinocelular o cutáneo de células escamosas. No obstante, como ha apuntado Onofre Sanmartín, dermatólogo del Instituto Valenciano de Oncología, “un pequeño porcentaje de estos pacientes tiene carcinoma escamoso cutáneo de alto riesgo, con más probabilidad de desarrollar metástasis”. Si la metástasis es ganglionar, se estima una supervivencia a los cinco años del 50-83%, y si es metástasis a distancia, se establece en un 40%. Una parte importante de la investigación se centra ahora en determinar cómo identificar a esos pacientes con alto riesgo y para ello, ha indicado Sanmartin, se están explorando ciertos biomarcadores (expresión elevada de podoplanina o de PD-1), así como ciertos rasgos genéticos y epigenéticos de los pacientes.

Y donde la cirugía no llega, está el recurso del tratamiento sistémico, que en los últimos años ha dado grandes pasos con las terapias dirigidas y, más recientemente, con la inmunoterapia. Ricardo Ruiz trae a colación los nuevos protocolos para el cáncer de piel diseminado, especialmente el melanoma mestastásico, aportados en la última reunión de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), que se celebró la semana pasada. “Para estos melanomas más avanzados y que se han diseminado disponemos de medicamentos que no atacan directamente al tumor, sino que potencian las defensas del paciente para que sea nuestro propio cuerpo el que luche contra las células malignas (nivolumab, pembrolizumab, cemiplimab y avelumab, que son los fármacos llamados anti PD1). En este congreso se presentaron estudios donde se demostraron la eficacia de la combinación de estos nuevos fármacos y su influencia en la mayor supervivencia de estos enfermos”. En su charla, David Moreno, jefe de Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Virgen Macarena, en Sevilla, ha apuntado sobre estos tratamientos farmacológicos que bloquean los puntos de control inmunitario (inhibidores de checkpoint) que, en efecto, su efecto se potencia al administrarse en combinación, así como en neoadyuvancia (antes de cirugía).

El especialista ha abundado también en la potencial toxicidad inmunomediada de estos tratamientos, algo que debe controlarse por diferentes especialistas. No obstante, está convencido de que la inmunoterapia se perfeccionará, “ahora está en pañales”, de forma que consiga reducir aún más la mortalidad por cáncer cutáneo avanzado.

Fotoprotección, redes y pacientes inspiradores

Desde hace ya varios años en España, los dermatólogos están embarcados en una cruzada para que cale el hecho de que la fotoprotección es un hábito preventivo frente al cáncer, al igual que no fumar. Yolanda Gilaberte, presidenta de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), y jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, alude a que ha demostrado su utilidad en países con elevada incidencia, como Australia. Es de esperar que a medida que se extienda, también ayude a aplanar la curva del cáncer cutáneo en España. Gilaberte ha mencionado en la jornada un reciente estudio internacional presentado en el último congreso europeo, donde se constata la buena posición de España al medir este hábito preventivo; “probablemente por la cultura del sol y por las campañas de concienciación, la población cada vez es más consciente”.

La presidenta de la Academia ha abordado algunas controversias en torno a la fotoprotección, como el impacto de ciertos compuestos de esos productos en el medio ambiente –algo, que según ha mencionado, cada vez se intenta controlar más en las nuevas formulaciones- y si es necesaria ante la luz visible o en espacios interiores. “El espectro azul [una parte de la luz visible] sí tiene efectos biológicos en la piel, en concreto en la hiperpigmentación y el envejecimiento, pero no se asocia a cáncer cutáneo”, ha explicado. En cambio, no considera necesario el uso de fotoprotección en el interior.

Contrarrestar mensajes equivocados

Una fórmula para hacer llegar estos mensajes preventivos son las redes sociales. Lo sabe bien Ana María Molina, con la divulgación científica en varias plataformas, entre ellas una exitosa cuenta en Instagram. Molina es partidaria de hacer una “medicina narrativa” apoyándose en la oportunidad que brindan las redes y que esté enarbolada por los profesionales, de forma que puedan contrarrestar acciones tan virales como el #paleshaming o el reto de los tatuajes solares.

A esa labor divulgadora contribuyen también iniciativas como la de la paciente Marije Kruis, fundadora de la ONG Spot the Dot (literamente, “Encontrar el punto”). Han pasado ocho años desde que Kruis fue diagnosticada de melanoma IIB. Ella bien podría ser una de esos pacientes sobre los que hablaba Ángel Pizarro, que en el momento del diagnóstico ignoran todo sobre el cáncer cutáneo. Con su enfermedad, ha relatado Kruis, “comenzó mi viaje para luchar contra los malentendidos sobre el melanoma entre la población general: creencias erróneas como que el cáncer cutáneo no es mortal, que a la gente joven no le pasa o que es solo una enfermedad para las personas de piel clara”. Por eso, Kruis considera que el foco debe ponerse en la detección (aunque también haga hincapié en la prevención), puesto que “literalmente, cuanto antes lo detectes, mejores posibilidades tienes de tratamiento. Nuestro mensaje es que hay que revisarse la piel”. Sonia Moreno (DM)