Colesterol elevado: riesgo de fallecimiento por enfermedad cardiovascular (ECV)

En la prevención secundaria, una variedad de tratamientos permite el control adecuado del riesgo vascular de los pacientes, incluidos los que no responden o no toleran estatinas.

De manera silente e insidiosa, la aterosclerosis vascular se instaura en el árbol arterial durante décadas hasta que no pocas veces termina provocando una enfermedad coronaria, cerebrovascular o vascular periférica. La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en todo el mundo, y dentro de sus factores de riesgo están bien identificados los niveles descontrolados de colesterol LDL (c-LDL).

Un estudio realizado por el Centro de Investigación Biomédica en Red Enfermedades Cardiovaculares (CiberCV) reveló que de las más de 120.000 muertes por enfermedad cardiovascular que se producen cada año en nuestro país, la cuarta parte tienen al colesterol elevado como su causa principal.

Los pacientes que han tenido un evento CV se encuentran con un riesgo mayor de sufrir otro; también se engloba como susceptibles de prevención secundaria aquellos con otros factores de riesgo, como diabetes o hipertensión, y con trastornos hereditarios, como hipercolesterolemia familiar o hiperlipemia familiar combinada. Hay herramientas, junto a las imprescindibles y consabidas pautas de estilo de vida saludable, para frenar o minimizar ese peligro asociado a niveles elevados de c-LDL y a la enfermedad vascular aterosclerótica.

Los tratamientos farmacológicos desarrollados en los últimos años ofrecen más oportunidades para aquellos cuyas cifras lipídicas no están bien controladas. Porque, y esto es un clamor entre los especialistas, el control de los pacientes en la prevención secundaria no es suficiente.

Carlos Guijarro, presidente electo de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), y responsable de la consulta de Riesgo Vascular del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, en Madrid, aporta una cifra: “En Europa, más de las dos terceras partes de los pacientes en prevención secundaria no están alcanzando el beneficio que podrían recibir de los tratamientos”, tal como muestra el estudio Santorini, publicado en la edición digital de The Lancet Regional Health – Europe.

Para Estíbaliz Jarauta, coordinadora del grupo de Prevención Secundaria de la SEA e investigadora del Ciber Cardiovascular (CV) en el Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, “es un problema que se constata estudio tras estudio. Las guías clínicas nos dan unos objetivos claros, pero a la hora de alcanzarlos en la vida real no es así”. Entre las razones esgrimidas se encuentran la inercia terapéutica por parte de los facultativos y la falta de adherencia a los tratamientos de los pacientes.

A ello se suma el hecho de que “históricamente no hemos evaluado bien los niveles de colesterol en el ingreso del paciente”, añade Carlos Guijarro, así como la influencia de un sistema de prescripción de fármacos más centrado en el control del gasto que en el de los resultados en salud: “Una buena valoración del riesgo vascular puede significar dejar de prescribir medicamentos innecesarios en determinados pacientes e intensificar el tratamiento en otros”, apunta el también profesor de Medicina en la Universidad Rey Juan Carlos, de Madrid.

Escalones terapéuticos

Entre las herramientas disponibles, la médica internista recuerda que en el primer escalón terapéutico se encuentran las estatinas, “fármacos cuyo uso generalizado ha demostrado gran eficacia, aunque, en algunos pacientes, se asocian a ciertos efectos secundarios, sobre todo mialgias y cefaleas”. Jarauta apunta que estos y otros síntomas pueden resultar “bastante invalidantes” para algunas personas. “Son efectos secundarios que, no obstante, no se reflejan ni cuantifican en pruebas, pero muchos los refieren y abandonan la medicación por ese motivo”.

Cuando las estatinas se quedan cortas en la reducción del c-LDL, se puede recurrir a su combinación con ezetimiba, que además también está indicada en los pacientes que no las toleran.

Y sin abandonar el arsenal terapéutico oral, se ha incorporado recientemente el ácido bempedoico, un profármaco que se activa a nivel hepático, a través de la enzima acil-coA sintetasa de cadena larga 1, y cuyo nicho terapéutico se encuentra en aquellos pacientes que no alcanzan los niveles de reducción de c-LDL con los tratamientos orales o que son intolerantes a las estatinas, pero que aún no se consideran candidatos a las moléculas inyectables que integran el siguiente escalón. La enzima activadora no se presenta en el músculo, por lo que este fármaco no produce efectos metabólicos que puedan asociarse a daño muscular.

En este último, se encuentran los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9), fármacos de administración subcutánea que por sí solos disminuyen el colesterol LDL un 60%, y asociados a estatinas, lo bajan hasta en un 70-80%. “Son tratamientos de uso hospitalario, de administración quincenal, o incluso mensual; con ellos sabemos con seguridad que hay cumplimiento”, señala Estíbaliz Jarauta. Dentro de la vía de acción frente a PCSK9 también se encuentra el inclisirán, un micro-ARN de interferencia que silencia la síntesis de la proteína PCSK9 en los hepatocitos y de esta forma evita a captación del c-LDL. “La gran ventaja es que su efecto persiste varios meses, de forma que tras la primera dosis y una segunda a los tres meses, basta una inyección cada semestre”.

En la ‘zona gris’

No obstante, los inyectables están reservados para aquellos enfermos considerados de muy alto riesgo, que deben mantener sus niveles c-LDL por debajo de 55 mg/dL y parten de 100 mg/dL, pues su ficha técnica reconoce la financiación si el paciente supera esa cifra a pesar de tratamiento óptimo con estatinas.

Queda así una zona gris, reconoce Jarauta, para aquellos que se mueven entre esa cifra pero no bajan de 100, o de 70 mg/dL, donde aún no se indican las moléculas inyectables, pero para los que la terapia hipolipemiante oral con estatinas y ezetimiba resulta insuficiente.

El ácido bempedoico se aprobó el año pasado por el Ministro de Sanidad por primera vez en condiciones restrictivas de no financiación, porque entonces no contaba con estudios de eficacia en prevención cardiovascular.

Ahora ese aval es notorio, con la reciente publicación del estudio Clear Outcomes en The New England Journal of Medicine (NEJM), así como su presentación en el congreso anual de la Asociación Americana de Cardiología (ACC).

Sobre esa reciente publicación, Carlos Guijarro destaca que respalda, “con la máxima calidad que aporta un ensayo aleatorizado, ciego y controlado con placebo”, la disponibilidad de “una nueva molécula oral y bien tolerada que ha demostrado reducir complicaciones cardiovasculares, y que puede administrarse en pacientes intolerantes a las estatinas”, población para la que “es importante tener una alternativa”, recuerda.

El profármaco confirma en este trabajo que “la reducción proporcional de colesterol se traduce en un beneficio en la prevención cardiovascular”.

Representación femenina

Además, el internista destaca que el estudio se realizó “en casi el mismo número de hombres que mujeres (el 48% de las personas reclutadas)”, un dato reseñable si se tiene en cuenta que en los estudios de tipo cardiovascular históricos “hay una infrarrepresentación de las mujeres”.

También merece mención que un tercio de los pacientes incluidos tenían alto riesgo vascular, pero no habían presentado un evento CV. “Son pacientes con diabetes (un 45% de la población estudiada era diabética) o hipertensión arterial (HTA), o una combinación de otros factores de riesgo.“Constituyen una diana de población a la que todos queremos llegar antes de que se produzca el infarto o el ictus”, matiza.

La ‘delgada línea’ de la prevención secundaria

Al respecto, Carlos Guijarro reflexiona sobre el alcance de la considerada prevención secundaria: “El paciente que tiene un infarto hoy, ayer era un paciente de alto riesgo que no hemos sabido detectar y tratar adecuadamente”, afirma. “Es una lástima que teniendo instrumentos de prevención y a los pacientes de alto riesgo identificados, escatimemos en tratamiento el día antes del infarto y, en cambio, el siguiente, les pongamos ocho fármacos”. Cuanto menos deteriorada esté la arteria, mejores resultados se obtendrá al protegerla, apostilla.

El internista considera que los objetivos terapéuticos establecidos como cifras “son una llamada de atención de hacia dónde hay que llegar, pero que deben valorarse adecuadamente: cuando no se alcanzan, no hay que desesperar, porque un paciente que partía de 200 de colesterol y hoy lo tiene en 105 está mucho mejor que antes”.

Por otro lado, llegar más allá de los objetivos es también beneficioso para los pacientes. A diferencia de lo que ocurre en el control de la presión arterial o de la glucemia, donde se debate en qué cifras hay que detenerse para evitar un eventual efecto perjudicial para los pacientes, “ya hay muchos estudios con estatinas, ezetimiba, inhibidores de PCSK9 y ácido bempedoico que nos indican que la bajada de colesterol no ha llegado al límite en el cual dejamos de ofrecer un beneficio. El efecto secundario no depende del nivel de colesterol que se alcanza, sino de otros mecanismos del fármaco”.

Rebajar a 40 mg/dL

De ahí que ahora los valores para una persona que está en prevención secundaria se establezcan incluso en 40 mg/dL, si ha tenido más de un evento en los últimos dos años. “Ahora hablamos de 40, porque podemos alcanzar esa cifra”, afirma Estíbaliz Jarauta. Para ella, un mensaje clave de cara a la atención primaria es “estar atentos”, pues muchos pacientes desconocen sus factores de riesgo.

Comenta que en un pequeño estudio en el Hospital Ernest Lluch, en Calatayud, en el que “observamos a unos 320 pacientes jóvenes que habían tenido un evento CV (mujeres menores de 65 y varones menores de 55) y comprobamos que un tercio eran diabéticos y el 80%, no lo sabía. Un porcentaje de desconocimiento igual de llamativo se encontró entre los que tenían una dislipemia, en un 25% del estudio”.

Además, hace hincapié en el papel del estilo de vida y, en concreto, en la dieta. “Cada vez hay más evidencia de que la alimentación tiene un papel esencial a la hora de favorecer o de proteger en la enfermedad cardiovascular. Ahí está el estudio Predimed, la investigación de referencia en dieta mediterránea, que demuestra en pacientes con riesgo alto que este tipo de alimentación, con suplementos de aceite de oliva y nueces alcance una reducción de eventos de un 30%”. Sonia Moreno