Trombosis y vacunas covid-19: verdades y mentiras
Hasta el momento, hay cuatro productos aprobados para inmunizar frente a covid-19 en España.
Por Rodrigo Rial, médico especialista en angiología y cirugía vascular.
Las palabras coronavirus, trombosis y vacunas han provocado pánico y desconcierto entre la población en el último año y medio. En parte justificado por la gravedad de la situación, pero también por una confusión generada por ignorancia, opiniones poco autorizadas y un manejo de la información a veces sensacionalista.
La enfermedad por el coronavirus SARS-CoV-2 es una patología grave con afectación respiratoria y sistémica. Entre sus complicaciones más graves están la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), que incluye la trombosis venosa profunda (formación de un coágulo en el interior de una vena) y la embolia de pulmón (desplazamiento de este coágulo hasta el pulmón). Estas complicaciones han sido determinantes en la mortalidad en la primera ola hasta que, de forma sistemática, se comenzó a tratar de forma preventiva a los pacientes con anticoagulantes, heparina.
Se está viendo la luz al final del túnel, un túnel más largo del que imaginábamos cualquiera de nosotros y esto es gracias a las vacunas contra la covid-19 que se han desarrollado en un tiempo récord. Tiempo récord no debe hacernos pensar que las vacunas tienen pocas garantías. Las distintas fases de ensayo se han cumplido escrupulosamente. Los ensayos sobre las vacunas (y sobre cualquier medicamento) se basan en dos premisas: seguridad (Fase I) y eficacia (Fase II). Uno de los parámetros utilizados en la seguridad es el número de efectos adversos graves por dosis administradas considerándose, de forma general, que un medicamento o vacuna es segura si se esperan ≤ 1 efecto adverso por 10.000 dosis administradas.
La Agencia Europea del Medicamento, hasta la fecha, ha autorizado la comercialización y administración de cuatro vacunas, denominadas popularmente, Pfizer, Moderna, AstraZeneca y Janssen. Tienen diferente composición. Pfizer y Moderna están basadas en ARN mensajero del virus modificado y los anticuerpos generados actúan contra el spike (cubierta espiculada del virus) generado por este ARN mensajero. AstraZeneca y Janssen utilizan como vehículo o vector del virus (spike) un adenovirus modificado.
La primera polémica fueros los casos difundidos por algunos medios de comunicación de anafilaxia con la administración de Pfizer y Moderna. De inmediato, sin un criterio científico, algunos profesionales de la Medicina, Enfermería y comentaristas en televisión y radio no vinculados a la Sanidad recomendaron que no se administrase en personas alérgicas a alimentos y medicamentos. Las personas alérgicas dudaron y los alergólogos se vieron colapsados por la avalancha de consultas. La Sociedad Española de Alergología (Seaic) y la Sociedad Europea de Alergología (Eaaci) dieron las pautas correctas de actuación: “No siendo necesario realizar de forma sistemática un estudio alergológico previo a la administración de la vacuna en personas con antecedentes de alergia a alimentos ni medicamentos, aunque ésta haya sido grave”. Sólo están contraindicadas en personas con alergia al polietilenglicol, polisorbatos y trometamol.
Aun ahora, a la gente con muchas alergias se le hace recomendaciones negativas por parte de algunos profesionales de la Medicina sin ningún criterio científico.
La segunda gran polémica es que las vacunas de AstraZeneca, en un principio, y Janssen después, producen trombos. Las dos vacunas mencionadas se han relacionado con el desarrollo de un tipo especial de trombosis que, de forma muy infrecuente, afecta a venas de territorios poco habituales en el desarrollo de trombosis como son los senos venosos cerebrales y las venas esplácnicas. La incidencia real de este tipo de trombosis es desconocida, pues se confunden con casos de trombosis venosas que hubieran aparecido igual en personas vacunadas. El resto de emfermedades como cánceres, infartos de miocardio, úlceras de estómago, desprendimientos de retina, trombosis venosas…, seguirán apareciendo en personas vacunadas y no tienen causalidad con la inmunización.
Decisiones erráticas
Este hecho provocó un caos en las administraciones en la toma de decisiones. Se suspendieron las vacunaciones, se reanudaron, se cambiaron tramos de edad sin criterio, etc. La ignorancia respecto a las varices y los antecedentes previos de trombosis venosa también hizo pensar que estas personas tenían más riesgo de trombos por las vacunas basadas en adenovirus. La Agencia Europea del Medicamento y en España el Capítulo Español de Flebología y Linfología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (Seacv) se posicionaron en contra de la suspensión de la administración de la vacuna y asegurando que “los pacientes con enfermedad venosa crónica (varices) o con enfermedad tromboembólica venosa, no parecen constituir un grupo de riesgo especial para la aparición de posibles efectos adversos de la vacunación con AstraZeneca. Su administración no está contraindicada en estos grupos de pacientes, ni está indicado recibir ningún tipo de profilaxis”. A pesar de ello, todavía existe la creencia popular, y por parte de algunos profesionales, de que los pacientes con varices e historial de trombosis tienen más riesgo de desarrollar trombosis con la vacuna.
La etiopatogenia de estos trombos relacionados con AstraZeneca y Janssen es compleja. No son las trombosis asociadas a la propia enfermedad por covid-19, que tienen una génesis muy diferente y son muy frecuentes en los enfermos graves. Las trombosis inducidas por la vacuna se producen por una reacción inmunológica cruzada por la cual los anticuerpos producidos por la vacuna confunden el objetivo y algunos de ellos se dirigen contra la superficie de las plaquetas, concretamente el Factor4 Plaquetario. Es el mismo mecanismo de una enfermedad que se denomina trombosis inducida por heparina, infrecuente pero grave. Para este tipo de trombosis se ha acuñado el nuevo término de trombosis trombocitopénica inducida por la vacuna (VITT, en las siglas inglesas). Se calcula que, de forma global, ocurre en 1 caso de cada 800.000 dosis administradas de AstraZeneca o Janssen. Por cierto, también descrito en la administración de Pfizer y Moderna, en una estimación de un caso por 1.500.000/ 2.000.000 de dosis administradas. Se ha visto que, dentro de lo infrecuente, se dan más casos en jóvenes (<50 años), y de los jóvenes en mujeres. La explicación es un sistema inmunológico más inmaduro y reactivo. Las enfermedades autoinmunes son más frecuentes en mujeres también.
Actualmente, tenemos forma de detectar el VITT: por un recuento de plaquetas bajas en los 5-15 días después de la vacunación asociado a síntomas como cefalea persistente, dolor abdominal u otros síntomas neurológicos. También existe una forma eficaz de tratarlo: con anticoagulantes orales de acción directa, inmunoglobulinas e inmunosupresores. En los casos confirmados de VITT está contraindicada la administración de heparina como anticoagulante.
Segunda dosis de AstraZeneca
La administración de la segunda dosis de AstraZeneca se ha visto envuelta en polémica estéril e indecisiones injustificadas. No se han comunicado un número significativo casos confirmados de VITT con la segunda dosis, como era de esperar al ser una reacción inmunológica que, de surgir, aparece en el primer contacto, por lo que no se explica científicamente el motivo de duda.
¿Merece la pena vacunar con AstraZeneca y Janssen? La respuesta es sí, sin duda. Ni la enfermedad venosa crónica (varices), ni los antecedentes de trombosis previos son factores de riesgo para la VITT. La agencia estadounidense de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) publicó recientemente un estudio sobre el balance beneficio/riesgo de la administración de la vacuna Janssen, estando claramente a favor en todos los rangos de edad y sexo. Tan solo en el rango de edad menor de 50 años y sexo femenino (como se sabía) se debería optar por otras vacunas basadas en ARN mensajero, como finalmente ha recomendado la Administración.
En temas tan trascendentales para la población, la información transmitida a la ciudadanía debe ser rigurosa y ajustada a la evidencia científica disponible, cosa que, desafortunadamente, no ha ocurrido y no ocurre.
No obstante, la industria farmacéutica está contribuyendo de forma decisiva en la información del profesional y del público en general. Un ejemplo es el curso sobre trombosis y vacunas covid organizado para farmacéuticos.
