Inmunoterapia, en camino de transformar la indicación quirúrgica de tumores digestivos

Crece la evidencia en el ámbito del ensayo de que con este tratamiento la cirugía puede dejar de usarse en algunos tipos de cáncer colorrectal y gástrico.

¿Podrían dejar de operarse ciertos tumores digestivos que hoy tienen clara indicación quirúrgica? Es la hipótesis sobre la que se trabaja en múltiples ensayos clínicos desde que la inmunoterapia demostrara su eficacia en ciertas enfermedades oncológicas. Esta estrategia terapéutica por la que se activa el sistema inmunitario del paciente para eliminar a las células tumorales ya ha cambiado el pronóstico y la forma de manejar el melanoma y el cáncer de pulmón, entre otras neoplasias, pero su potencial todavía está por determinarse en otros tumores, como los del aparato digestivo.

El cirujano oncológico Pedro Antonio Cascales apunta que “en los últimos años disponemos en la clínica de la posibilidad de modular el sistema inmunitario del paciente con el objeto de combatir al cáncer. Recientemente, empieza a haber con este tipo de tratamiento resultados en cáncer colorrectal y esofágico y gástrico que están dando una vuelta de tuerca a los tratamientos que veníamos utilizando en estos pacientes. Los resultados son tan buenos que como cirujanos nos hemos planteado si en el futuro nuestra manera de abordar a esos pacientes debería cambiar. Los datos que tenemos nos indican que en algunos escenarios donde la cirugía hoy es evidente esos tumores podrían dejar de operarse”. Es la reflexión que hace como presidente de la Sociedad Española de Oncología Quirúrgica (SEOQ), sociedad científica en cuyo ánimo está profundizar en el conocimiento de la patología oncológica desde una perspectiva multidisciplinar que contemple además de su manejo quirúrgico, otras vertientes implicadas en el desarrollo y tratamiento del cáncer. Con esta premisa, ha tenido lugar una mesa en el Congreso Nacional de Cirugía de la Asociación Española de Cirujanos (AEC), en Madrid,

Para el presidente de la SEOQ y también cirujano en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, en Murcia, es altamente probable que los avances en los tratamientos inmunoterápicos “tengan un impacto en la visión del cirujano frente al cáncer”. Y lo compara a lo ocurrido hace más de un siglo con la cirugía del cáncer de mama que entonces era muy agresiva, mientras que hoy, gracias entre otros factores a los avances en los tratamientos sistémicos, con intervenciones menos invasivas se obtienen resultados similares sino mejores.

¿En tratamiento neoadyuvante?

“El desarrollo de la quimioterapia moderna nos ha permitido operar a enfermos que antes habíamos desestimado, pero que con tratamiento pueden entrar en la esfera de la indicación quirúrgica. Además, consigue que operemos a los enfermos en mejores condiciones, pues sabemos que la cirugía será más sencilla. La inmunoterapia probablemente generará un efecto similar: la posibilidad de rescatar a pacientes que hoy no consideramos para cirugía y de operar a enfermos en mejores condiciones”. Incluso, afirma, “algunos escenarios podrían desaparecer de nuestra cartera de servicios”.

De momento, la inmunoterapia ha demostrado su eficacia en las fases avanzadas de ciertas enfermedades oncológicas digestivas. Como explica  Javier Garde Noguera, del Servicio de Oncología Médica del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia, y del Hospital Vithas, en Castellón, “en tumores digestivos avanzados, la inmunoterapia se está incorporando a la primera línea de tratamiento en pacientes con cáncer de colon que presente inestabilidad de microsatélites o alteraciones en los mecanismos de la reparación del ADN (lo que supone un 10-15% de los enfermos con cáncer colorrectal), así como en otros tumores digestivos con esta característica”.

También, continúa este oncólogo y uno de los participantes en la mesa organizada por la SEOQ, el tratamiento con fármacos inmunoterápicos combinados con quimioterapia se indica ya en la primera línea de tratamiento del cáncer de esófago avanzado; la misma indicación que tiene, administrados con antiangiogénico, en hepatocarcinoma avanzado o no resecable.

“Ante la eficacia mostrada en enfermedad avanzada, diversos estudios analizan si ese beneficio se puede extender a una administración en fases anteriores de la enfermedad, de forma que se utilice en tratamiento adyuvante, en neoadyuvancia, o incluso con la posibilidad de prescindir de la cirugía”, comenta Javier Garde.

Una posibilidad esperanzadora para Héctor Guadalajara Labajo, jefe del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, en Madrid. Este cirujano colorrectal ha mencionado en su charla el estudio clínico Niche, cuyos datos se presentaron en la última reunión científica de la Sociedad Americana de Oncología Médica (ASCO), y que mostraban cómo un tratamiento en neoadyuvancia con un o dos fármacos inmunoterápicos conseguía en pacientes con cáncer de colon con inestabilidad de microsatélites una respuesta patológica completa en un 67% de casos, sin recurrencia de la enfermedad.

De confirmarse las evidencias de la investigación clínica sobre este tipo de tratamientos, supondría “un gran avance con el que nos encantaría contar para nuestros pacientes”, asegura el cirujano.

No obstante, recalcan estos especialistas, no todos los tumores son susceptibles de beneficiarse de la inmunoterapia. Junto a los llamados tumores calientes –que, en esencia, responden bien al tratamiento-, “están tumores fríos, como el cáncer de páncreas”, comenta Héctor Guadalajara.

Recuerda que ahora en el cáncer recto están en boga las estrategias de vigilar y ver, “por las que tras administrar un tratamiento intensivo de quimioterapia y/o radioterapia de forma que el tumor llega a desaparecer, se vigila la cicatriz tumoral en lugar de intervenir”. Es posible que, con la llegada de la inmunoterapia a la patología oncológica digestiva, “más pacientes con otros tipos de tumores puedan beneficiarse de esa estrategia”. Sonia Moreno