Hasta un 75% de pacientes no controlaría su colesterol LDL, principal causa de aterosclerosis

El arsenal terapéutico es diverso, pero aún quedan pacientes que no cumple objetivos de colesterol LDL, principal causa de enfermedad vascular aterosclerótica.

La enfermedad cardiovascular constituye la primera causa de muerte en los países desarrollados, entre los que se encuentra España, y lejos de ir disminuyendo, las tasas aumentan año tras año en todo el mundo.

La aterosclerosis o formación de placas de ateroma en las arterias, derivada de la acumulación de colesterol LDL en sangre, suele estar en el origen de las alteraciones vasculares ateroscleróticas. “La ateroesclerosis es la lesión básica sobre la que se desarrolla prácticamente toda la enfermedad cardiovascular. Se caracteriza por el desarrollo de múltiples placas de ateroma, formadas básicamente por colesterol cubierto de una placa fibrosa, que de forma muy simplificada puede estrechar la luz capilar de forma progresiva o bruscamente por ulceración de la placa, hemorragia y trombosis de la misma, siendo el sustrato de los eventos isquémicos tanto a nivel miocárdico, cerebrales y en arterias periféricas”, explica Eva María Moya Mateo, facultativa especialista en Medicina Interna, Unidad de Riesgo Cardiovascular del Hospital Universitario Infanta Leonor, de Madrid.

Así, estas placas se pueden cronificar, se calcifican o pueden romperse o ulcerar y producir un evento cardiovascular: infarto de miocardio o ictus. Existe, además, un nuevo concepto que empieza a tener importancia; el de la aterosclerosis subclínica, según Jorge Solís, del Servicio de Cardiología del Hospital 12 de Octubre de Madrid. Instituto de Investigación Sanitaria Hospital 12 Octubre (imas12), así como del Centro de Investigación Biomedica en Red  Enfermedades cardiovasculares (CiberCV).

“Consiste en la presencia de placas en personas que se encuentran asintomáticas y que se detectan mediante técnicas de imagen -esenciales para conocer la carga de placa e individualizar el tratamiento., como el score de calcio obtenido del TC coronario sin contraste o la ecografía vascular. La detección precoz de la carga de placa, es una ventana de oportunidad para actuar sobre la población que está en riesgo pero que todavía no ha presentado ningún evento, lo que constituiría una prevención primaria”.

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica provoca 130.000 muertes al año y supone, como ya se ha apuntado, la primera causa de muerte en el mundo. “Al contrario de lo que se pensaba, también es la primera causa de muerte en las mujeres, muy por encima del cáncer de mama, y para las que existe poca concienciación social En muchos casos, llegan tarde”, subraya Solís.

Además de ser la principal causa de muerte y enfermedad en nuestro medio, Nuria Muñoz Rivas, facultativa especialista en Medicina Interna, Unidad de Trombosis y Riesgo Cardiovascular del Hospital Universitario Infanta Leonor, de Madrid, destaca que en la Unión Europea “unos 60 millones de personas conviven con enfermedades cardiovasculares que suponen un 36% de la mortalidad total. En España, 1 de cada 4 personas fallece por enfermedad cardiovascular”. Jorge Solís apunta otro dato de gran relevancia: según algunos estudios enfocados en la enfermedad cardiovascular asintomática o subclínica, “la aterosclerosis está presente en más del 50% de la población, lo que, sin duda, es un marcador de riesgo a tener en cuenta en la población general y en los grupos de riesgo”.

Los factores de riesgo cardiovascular clásicos, como la hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia, diabetes mellitus y tabaquismo, siguen siendo el pilar fundamental sobre el que actuar tanto en la población general -prevención primaria-, como en aquellos que ya han tenido un evento cardiovascular o prevención secundaria. Actualmente, también hay que tener en cuenta factores como el sedentarismo, la obesidad o el tipo nutrición, todos ellos relacionados con la enfermedad vascular aterosclerótica.

El c-LDL, en el punto de mira 

Pero, ¿qué papel concreto juega el control de la hipercolesterolemia en el abordaje de estas enfermedades? Desde hace décadas, la evidencia clínica ha relacionado los niveles de colesterol LDL con la aparición de enfermedades cardiovasculares. Además, y según Eva María Moya Mateo, “se ha demostrado que su disminución consigue reducir el número de eventos y muertes por enfermedad cardiovascular. El papel causal del colesterol LDL y otras lipoproteínas que contienen ApoB está demostrado mediante estudios genéticos, observacionales y de intervención de forma contundente. Sabemos que la reducción de aproximadamente 40 mg/dl colesterol disminuye, aproximadamente, entre un 20-25% de riesgo de evento”.

Para Jorge Solís, lo que está claro es que el colesterol LDL está asociado directamente con los eventos cardiovasculares y, por tanto, “su reducción es clave, en cualquier momento, antes y después de un evento”. A su juicio, es necesario reforzar la idea de que, “aunque diferenciamos entre prevención primaria y secundaria, la enfermedad aterosclerótica y los niveles de colesterol LDL son un continuo que debemos cuidar en todo momento, sin tener en cuenta la aparición de síntomas”.

Como ejemplo, cita los resultados de diversos estudios publicados que han demostrado que “niveles óptimos de colesterol LDL pueden estabilizar la placa, frenar la progresión de la aterosclerosis o incluso, como se ha visto en estudios de análisis de la pared de la arteria, conseguir una regresión ligera”.

Así, y teniendo en cuenta que la hipercolesterolemia o colesterol elevado es la principal causa de aterosclerosis y que su descontrol en sangre puede contribuir al desarrollo de hasta el 60% de los infartos, se considera esencial  fomentar estrategias de hábitos de vida saludables, así como impulsar campañas que promocionen la prevención de la hipercolesterolemia. No se puede dejar de lado la necesaria dotación, por parte de las administraciones, a los profesionales sanitarios y a los pacientes de los recursos necesarios para garantizar un buen control del colesterol.

Deficiencias en el control óptimo 

La prioridad de estas estrategias se deriva de que, aun conociendo que el colesterol LDL se encuentra en el núcleo de la enfermedad vascular aterosclerótica y de las nefastas consecuencias que ésta puede acarrear, en estos momentos, existiría hasta un 75% de enfermos ateroscleróticos que no alcanzan un control adecuado, según diversos estudios nacionales e internacionales. En pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular, conseguir y mantener un control óptimo es de suma importancia.

Según Jorge Solís, esta es una una cifra que se repite en los estudios realizados sobre control de las cifras de colesterol. “En el Reality Study, un trabajo recientemente publicado de vida real en España, los autores destacan que el 86% de los pacientes con diagnóstico de enfermedad cardiovascular aterosclerótica no llegaba a tener los niveles recomendados de  colesterol LDL < 70 mg/dl. Estas cifras nos hacen pensar que todavía tenemos un largo camino para conseguir un tratamiento óptimo y evitar un mayor número de eventos”.

En similares términos se pronuncia Nuria Muñoz Rivas, quien señala que esta cifra puede ser puede ser aproximada. “Datos del estudio europeo Da Vinci, tanto en prevención primaria como secundaria, confirman que el 67% de los pacientes no cumple objetivos en el colesterol LDL si se toman los objetivos de las guías de de práctica clínica de 2019. En España, los datos son algo mejores, pero lejos de ser ideales. Un estudio llevado a cabo en pacientes tras un síndrome coronario agudo afirma conseguir objetivos en torno al 60% de los pacientes”.

El problema del mal control de la hipercolesterolemia, como en el caso de otros factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión o la diabetes, tiene varios componentes. Nuria Muñoz Rivas, destaca, por un lado, la adherencia. “El paciente, sobre todo en prevención primaria, no suele tener conciencia de enfermedad y, por tanto, tiende a minimizar su riesgo. No hay que olvidar tampoco el estudiado y demostrado ‘efecto nocebo’ que hace que nuestros pacientes tengan una idea preconcebida negativa sobre el uso de fármacos que usamos para el colesterol. Además, estos tratamientos requieren de su toma de forma crónica, lo que hace que los pacientes no demasiado concienciados tiendan a su abandono”.

Para Jorge Solís, desde el punto de vista de farmacológico, la adherencia es un punto clave. En este línea, la combinación de fármacos, disminuyendo el número de pastillas que un paciente debe tomar, favorece la adhesión, tal y como demuestra el estudio Secure publicado recientemente en The New England Journal of Medicine. Por su parte, la familia de fármacos para reducir el colesterol LDL que se inyectan mensualmente, o incluso cada seis meses, pueden ser un avance para mejorar la adhesión a fármacos y mejorar el estilo de vida, ya que se inyectan en el ámbito hospitalario, por el médico o la enfermera, siendo una oportunidad única para reforzar la continuidad en los estilos de vida y adherencia a fármacos, tan necesario para alcanzar los objetivos”.

Eva María Moya Mateo destaca también la inercia terapéutica como otro factor que hace que “no se intensifiquen adecuadamente los tratamientos hipolipemiantes para alcanzar los objetivos adecuados al nivel de riesgo cardiovascular de cada paciente de forma individual”.

Respecto a cómo abordar este problema del mal control, los profesionales consideran que existen muchas opciones y a distintos niveles. “Desde la educación a pacientes con información fiable evitando noticias alarmistas en contra de los tratamientos, alertas para la recogida de fármacos en farmacia para evitar olvidos a través de los dispositivos móviles o de la tarjeta sanitaria electrónica. Y, por último, la adecuada estratificación del nivel de riesgo vascular de los pacientes para establecer dianas terapéuticas de cada factor de riesgo”, relata Moya Mateo. No obstante, la experta insiste en que los fármacos disponibles “son muy efectivos. Siguiendo su uso correcto pueden alcanzar los niveles de colesterol deseados en la mayoría de los pacientes”.

En cualquier caso, y según Jorge Solís, el problema es multifactorial y requiere de un enfoque multidisciplinar, dentro y fuera del ámbito sanitario. “Son imprescindibles las campañas de concienciación social dirigidas a la población general, incluido con los más jóvenes en edad escolar, y enfocadas en los estilos de vida. Desde el ámbito sanitario, programas específicos centrados en la prevención y rehabilitación de las enfermedades relacionadas con la aterosclerosis, deben ser otro de los pilares necesarios para cumplir objetivos”.

El programa de Rehabilitación Cardiaca del Servicio de Cardiología del Hospital 12 de Octubre, por ejemplo, “gracias a la estructura desarrollada y al tratamiento personalizado, ha conseguido que el 56% de sus pacientes alcancen un objetivo de colesterol LDL < 50 mg/dl”, indica el experto.

Atender espacios terapéuticos no cubiertos 

En estos momentos, las estatinas siguen siendo el pilar, o primera línea terapéutica, en el abordaje de la enfermedad cardiovascular. Si no se consiguen los niveles de colesterol LDL adecuados, la segunda línea es ezetimiba, que evita la absorción de colesterol a nivel intestinal y que también puede usarse en aquellos pacientes que no toleran estatinas, aunque ezetimiba puede emplearse además en combinación con estatinas pues ayuda a conseguir los niveles adecuados y presenta un perfil de seguridad muy bueno.

Otro tipo de combinaciones, en las que se incluye el ácido bempedoico, permiten completar el arsenal oral, previo a los fármacos inyectables -la tercera línea de tratamiento compuesta por los denominados inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kesina tipo 9 (iPCSK9)- para llevar a los pacientes a su objetivo.

En ese ‘paso intermedio’, entre la administración de las estatinas, solas o con ezetimiba, y hasta llegar a las moléculas inyectables, es donde el ácido bempedoico podría jugar un papel muy útil, fundamentalmente en personas que ya han sufrido un evento cardiovascular para evitar el desarrollo de otros. Esta última incorporación al arsenal terapéutico, se dirige a un grupo de pacientes que hasta ahora no estaba adecuadamente controlado con los tratamientos orales y no son candidatos a los inyectables. Son pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, como cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad arterial periférica.

Considerados de muy alto riesgo, estos enfermos no alcanzan el objetivo de 55 mg/dL pese al tratamiento hipolipemiante óptimo con estatinas y ezetimiba, pero tampoco presentan un LDL superior a 100mg/dL para recibir los inhibidores de PCSK (iPCSK9).

En concreto, y según el cardiólogo, el ácido bempedoico, actúa sobre el hígado y no sobre el musculo esquelético, lo que le confiere un perfil de seguridad muy alto. “Cubre ese hueco de pacientes que, tanto tratados con estatinas como aquellos intolerantes, no consiguen llegar a los objetivos de colesterol LDL. Además, cumple con las ideas de las guías de seguir una terapia escalonada, añadiendo fármacos hasta lograr el objetivo”.

En este sentido, Nuria Muñoz Rivas añade que el ácido bempedoico se puede asociar tanto a la dosis de estatina que tolere el paciente como a ezetimiba. “De hecho, está comercializado en combinación y tendría también un lugar para la intensificación de pacientes que no llegan a diana terapéutica por ser de muy alto riesgo (LDL<55mg/dl) y no se pueden acoger a iPCSK9 por estar en niveles <100mg/dl. Por el momento, los pacientes han de asumir el coste del fármaco, si bien se espera que pueda estar sujeto a financiación tras resultados de reducción de evento”.

El cardiólogo del Hospital 12 de Octubre ofrece, además, otros datos de interés. “Dentro del análisis de seguridad del desarrollo clínico se ha visto que, además de su eficacia en reducir el colesterol LDL hasta un 38% en combinación con ezetimiba, el ácido bempedoico reduce otros parámetros como la PCR de alta sensibilidad, el colesterol total, los triglicéridos y la apoB. Disminuye también la aparición de diabetes ‘de novo’ o empeoramiento en pacientes diabéticos y los síntomas musculares; lo que supone una ventaja en aquellos pacientes que tienen estos problemas con las estatinas, ya que ser trata de un profármaco cuya enzima activadora solo se encuentra en el hígado y no tiene, por tanto, efecto sobre el músculo esquelético”.

Así, las nuevas moléculas, como el ácido bempedoico y la aún no comercializada en España inclisirán, para el tratamiento del colesterol LDL “son interesantes ya que ofrecen alternativa en pacientes intolerantes a estatinas. En el caso del ácido bempedoico supone una reducción en torno al 20%, con buena tolerancia, con la precaución de la elevación del ácido úrico. En el caso de inclisirán, ácido ribonucleico de interferencia de administración semestral, inhibidor de la síntesis hepática de PCSK9 disminuyó en torno al 47% las cifras de colesterol LDL”.

El ‘ahorro clínico’ de un buen control 

Para los especialistas, conseguir un buen control de los niveles de colesterol, fundamentalmente LDL, supone una disminución en el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular aterosclerótica y reducir segundos potenciales eventos. “Conseguiríamos disminuir patologías muy prevalentes como la cardiopatía isquémica en todo su espectro -desde la angina de pecho, infarto agudo de miocardio y la muerte súbita derivada de ello-, también la enfermedad cerebrovascular, accidentes isquémicos transitorios y el ictus, y la enfermedad arterial periférica”, afirma Moya Mateo.

“Como hemos visto, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, afecta no solo al corazón, sino también a las arterias. Esto implica que, al conseguir los objetivos, reducimos el riesgo de infarto agudo de miocardio, ictus y enfermedades renales, entre otros. Debemos recordar que el beneficio es igual de importante a nivel poblacional -en aquellas personas que están asintomáticos y en los que queremos evitar los eventos- y en pacientes que han tenido un evento y queremos reducir el riesgo residual, que sería el riesgo de tener un segundo evento”, indica Jorge Solís, quien insiste en que “tenemos que tener presente que mejorar el estilo de vida reduce la morbimortalidad relacionada con este tipo de enfermedades, pero también la relacionada con el cáncer, por ejemplo”.

En la línea de que la enfermedad aterosclerótica, según considera el cardiólogo, “es un problema de todos y en la que se puede actuar más allá del tratamiento farmacológico. En definitiva, conseguir una concienciación social”, Moya Mateo concluye que “en prevención cardiovascular nunca debemos olvidar las llamadas medidas higiénico-dietéticas, que incluyen fundamentalmente seguir una dieta tipo mediterránea, que ha demostrado disminuir los eventos cardiovasculares, tanto en prevención primaria en pacientes de alto riesgo como secundaria, en ensayos clínicos Predimed y Cordioprev, respectivamente”.

Completarían la estrategia integral, tener una vida activa con ejercicio físico regular adaptado a la edad y condición física, “que debe incluir entrenamiento cardiovascular y de fuerza. Evitar la obesidad desde edades tempranas de la vida porque disminuye las posibilidades de desarrollo de diabetes tipo 2, con lo que esto implica. Y finalmente evitar el consumo de tóxicos como el alcohol y tabaco. La relación de este último con la cardiopatía isquémica es indiscutible. Las medidas tomadas de Salud Pública han jugado un papel importante en la reducción de la misma” subraya esta internista. Raquel Serrano