La ‘revolución’ de la imagen en el diagnóstico del cáncer de próstata
Una detección adecuada, tanto en patología local como metastásica, fomenta tratamientos más precisos. Se han producido importantes cambios positivos en el cáncer de próstata en los últimos años.
En los últimos 5-10 años, la detección del cáncer de próstata ha experimentado un notable. La incorporación de novedosas técnicas de imagen “ha revolucionado completamente el diagnóstico”, indica Juan Gómez Rivas, del Servicio de Urología del Hospital Clínico de Madrid. Según indica, los clínicos basaban el diagnóstico de cáncer de próstata en el tacto rectal, determinación de PSA y biopsia, en cierta medida aleatoria. La tasa de éxito de esta actuación era que aproximadamente de uno de cada tres pacientes biopsiados tenía un tumor.
“En estos momentos, la resonancia magnética (RM), al igual que en el caso de la mama, nos ayuda a saber dónde está la sospecha tumoral, lo que ha mejorado el diagnóstico: de ese tercio de pacientes, se ha pasado a que más de la mitad de los pacientes que tienen una RM positiva tienen un cáncer de próstata. De hecho, las guías clínicas señalan que todo paciente en el que se sospecha un cáncer de próstata debe tener una resonancia magnética antes de practicarle una biopsia”.
Se trata además de una medida diagnóstica coste-efectiva porque la RM no sólo dirige la biopsia, sino que “discierne sobre un grupo de pacientes que no la necesita porque no tiene tumor. Evita biopsias, sobrediagnósticos y sobretratamientos”, señala Gómez Rivas.
El profesional, cuya línea de interés se centra en tumores genitourinarios, y más específicamente el cáncer de próstata, alude también al apoyo que ha supuesto la PET con marcador de membrana de próstata muy específico, el PSMA.
Se trata de otra nueva técnica de imagen de Medicina Nuclear que ha variado el diagnóstico de recidivas porque permite valorar dónde se encuentra con valores muy bajos de PSA. “Esta metodología permite hacer tratamientos muy dirigidos. Por ejemplo, si un paciente tiene captación de PSMA en un ganglio de la fosa ilíaca derecha, se realiza un tratamiento de radioterapia dirigido a esa zona o se practica una linfadenectomía de rescate. Si el paciente es metastásico se le trata como tal precozmente antes de que pudiera verse en un TAC o Gammagrafía. Sin duda, tanto la imagen como el PSMA han revolucionado el escenario del cáncer de próstata”.
Biopsia líquida
Siguiendo con el diagnóstico, el equipo del Hospital Clínico de Madrid va a poner en marcha un ensayo sobre detección de células tumorales circulantes en el diagnóstico del cáncer de próstata; “biopsia líquida para pacientes en los que no se ha detectado el tumor mediante las pruebas convencionales, pero existe sospecha. En cáncer de próstata existen test de estas características, pero no están validados ni implementados en guía o estudios de potencia”.
El propósito es realizar un ensayo clínico para comprobar el papel de la biopsia líquida en cáncer de próstata. En Estados Unidos va a comenzar un proyecto piloto de estas características al que ahora se sumará Europa con el ensayo previsto por el Hospital Clínico. Se trata, señala el profesional, de un proyecto para diagnóstico de ‘novo’ con protocolo diseñado por clínicos.
“Para tumor recurrente o diseminado, y en la mayoría de los ensayos clínicos de cáncer de próstata hormonosensible metastásico, por ejemplo, la medición de células tumorales circulantes es un marcador subrogado de la respuesta, aunque no está establecido en la práctica clínica”.
En el ámbito de la investigación básica, el equipo de Urología también trabaja -en colaboración con la Universidad Complutense de Madrid-, en un proyecto FIS, del que Gómez Rivas es investigador principal, para el desarrollo de materiales biohíbridos en la recuperación nerviosa tras prostatectomía radical “con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes con respecto a la continencia y a la función sexual”.
En estos momentos, y en líneas generales, el tratamiento del cáncer de próstata localizado se guía por tres opciones: en el de bajo riesgo se aplica la vigilancia activa -nueva recomendación referente al daño de 2023 de la Asociación Europea de Urología mediante PSA, tacto real y técnicas de imagen-, porque “se sabe que, en estos casos, la supervivencia global de los pacientes a 10-15 años es del 100%”.
Desarrollo de materiales biohíbridos
Los pacientes con tumores localizados intermedios o de alto riesgo deben someterse a terapias con intención curativa. A día de hoy lo aprobado y aceptado es cirugía y/o radioterapia. La cirugía es un tratamiento que tiene buenos resultados oncológicos, pero conlleva dos aspectos funcionales con implicación en la calidad de vida: la disfunción sexual y la incontinencia.
“La robótica ha contribuido mucho en la mejora de la continencia, pero la función sexual no solo depende de la cirugía robótica sino también de la situación basal del paciente; si presenta obesidad, si es diabético y/o hipertenso, lógicamente no se va a recuperar como un paciente que no presenta esas comorbilidades”.
El urólogo señala que durante el acto quirúrgico puede haber una destrucción de los nervios de la erección o de la continencia, bien porque el tumor se encontraba en esa localización o por daño de la propia cirugía. De esta forma, “se están tratando de diseñar materiales para instalarlos y dejarlos en la zona de la lesión nerviosa en el momento de la cirugía, con el objetivo de que se produzca una recuperación de esos nervios dañados liberando factores de crecimiento, entre otros, para que las vainas nerviosas se puedan recuperar y rehabilitar”. El ensayo se encuentra en estos momentos en fase de modelo experimental de ratón.
En cualquier caso, los resultados que se obtengan serán relevantes porque conseguir la rehabilitación de este tipo de estructuras nerviosas es de suma importancia para la calidad de vida posterior de los afectados; sobre todo “para un perfil que podría resumirse en varones jóvenes, con buena función sexual antes de la intervención y no tengan un tumor muy agresivo”, subraya el profesional.
En este momento, se calcula que el porcentaje de pacientes incontinentes después de una prostatectomía radical es menor del 10%, gracias en parte a los beneficios de la robótica. En el caso de la función sexual, las cifras son muy variables: entre el 50-60% de los pacientes puede expresar algún problema de función sexual, teniendo en cuenta la situación basal inicial y de la propia función sexual anterior de cada paciente.
El manejo de la enfermedad localizada, avanzada y metastásica prostática también ha asistido a destacadas innovaciones. Por ejemplo, en el abordaje de la enfermedad localizada, el equipo de Urología del Clínico ha sido uno de los pioneros en la introducción de la cirugía robótica, con una experiencia actual superior a los diecisiete años, con los beneficios anteriormente citados.
En lo que se refiere al ámbito de la patología metastásica y resistente a la castración, Gómez Rivas alude a un nuevo proyecto de ‘big data’, denominado Pioneer y provisto de fondos de la Comisión europea y con participación de diversos consorcios, que analizará datos reales de pacientes con cáncer de próstata y que podrán ser de gran utilidad para la clínica diaria.
Según Gómez Rivas, coordinador del área de cáncer de próstata hormonosensible metastásico del citado proyecto, “existen muchos datos interesantes. Algunos de los más llamativos es la información que refieren los pacientes en las consultas son muy diferentes a los que aparecen en los ensayos. El perfil de pacientes es distinto. En un ensayo clínico todas sus variables están controladas, pero, en la vida real no es así. En la mayoría de las ocasiones expandimos las indicaciones de un ensayo a la vida real y casi siempre son indicaciones beneficiosas. Pero, sin embargo, hay que cubrir todas las necesidades en cuanto a pacientes y realidades sanitarias. En este sentido, la información que aporta la ‘big data’ es esencial para rellenar huecos en la evidencia que se genera con los ensayos”.
En este sentido, y como coordinador de la parte avanzada, Gómez Rivas destaca cuáles pueden ser las necesidades y las evidencias reales. “Por ejemplo, y a pesar de que los ensayos marcan un tratamiento estándar equis, en vida real hay un 30% de pacientes que no reciben ese tratamiento estándar. Y se desconocen concretamente las razones”. Otra de las variaciones observadas se relaciona con el hecho de que los pacientes de la práctica real son más mayores de la edad media de los pacientes incluidos en ensayos clínicos.
“Los pacientes reales tienen más comorbilidades y suelen presentar efectos adversos distintos a los que aparecen en los ensayos. Se trata de estudios y datos muy interesante que hay que analizar en profundidad para obtener todas las respuestas”.
Además de las aportaciones de la cirugía robótica en los cambios del tratamiento localizado del cáncer de próstata, también existen estudios y grupos centrados en tratamientos focales, gracias a apoyo de la resonancia magnética, y que se basan en la administración de crioterapia, ultrasonidos de alta densidad, electroevaporación y láser, entre otros.
Más esperanza de vida
En el tratamiento de la enfermedad metastásica y resistente a la castración, el experto señala que, en la última década, y más concretamente desde 2015 en patología metastásica, existen múltiples tratamientos que han aumentado la esperanza de vida de estos pacientes. “Anteriormente, en la patología metastásica, con terapia de deprivación estrogénica, la esperanza de vida era menor de cinco años, dependiendo de la carga metastásica. Pero, con los tratamientos actuales, la supervivencia ha aumentado más de siete años. Se ha producido un cambio positivo muy importante teniendo en cuenta, además que nuestra población de referencia está muy envejecida”. Raquel Serrano
