Enfermedad periodontal y diabetes: una relación bidireccional
Dr. Antonio Bascones. Catedrático de la Universidad Complutense de Madrid
La relación entre la Odontología y la Medicina Interna, se ha puesto de manifiesto en los últimos años con el concepto de enfermedades periodontales y diabetes. Una posible asociación bidireccional entre ambas entidades es, hoy día, uno de los temas que están sobre la mesa. En el International Workshop de 1996, Steven Offenbacher describió este término como “Medicina Periodontal”, una disciplina que se centra en buscar las asociaciones entre las enfermedades periodontales y las enfermedades sistémicas, así como su plausibilidad biológica en poblaciones humanas y en modelos animales.
En la última década, los estudios señalan que las enfermedades periodontales pueden conferir un riesgo de manera independiente para patologías o situaciones como la osteoporosis, diabetes mellitus, infecciones pulmonares, nacimiento de prematuros y / o debajo peso, enfermedades cardiovasculares, infecciones en otros lugares del cuerpo y otras patologías como pueden ser la artritis reumatoide, el cáncer de páncreas, la enfermedad renal crónica, enfermedades neurodegenerativas, síndrome metabólico, etc.
La diabetes mellitus es enfermedad metabólica caracterizada por un aumento del nivel de glucosa en sangre, mientras que las enfermedades periodontales son un conjunto de enfermedades, cuya principal característica es la destrucción de los tejidos de soporte del diente. A lo largo de los años, se ha establecido una serie de mecanismos que relacionan ambas enfermedades. Las enfermedades periodontales son patologías inflamatorias crónicas causadas por bacterias organizadas en biofilms dentales, que afectan a los tejidos de soporte del diente. En la periodontitis, este proceso infeccioso es capaz de causar la destrucción de los tejidos de soporte del diente como el hueso alveolar y el ligamento periodontal, llevando al aumento de la movilidad del diente y la pérdida de este. A pesar de que la causa de la destrucción de los tejidos de soporte en la periodontitis sea de origen infeccioso, en este proceso de destrucción interviene la susceptibilidad del huésped, que desencadene la reacción inflamatoria crónica que origina la destrucción de los tejidos periodontales.
Las bacterias más importantes son el Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y Tannerella forsythia.
En la literatura, se han descrito diferentes mecanismos para explicar estas interacciones (Offenbacher 1996):
Bacteriemias (presencia de bacterias vivas en sangre), por el paso de bacterias subgingivales a la circulación sistémica; colonización e infección del tracto respiratorio inferior en individuos con factores predisponentes, principalmente por aspiración directa; asociación explicada mediante mecanismos más complejos, entre los cuales se han sugerido los siguientes:
- Paso de bacterias y/o sus productos al torrente circulatorio debido a la ulceración de las bolsas periodontales.
- Mediadores de inflamación, que en muchos casos actúan como mediadores bioquímicos, por ejemplo, la PGE2 (prostaglandina E2), TNF-a (factor de necrosis tumoral alfa), IL-1 (interleucina 1).
- Proteínas de fase aguda del hígado. La proteína C reactiva (CRP) aumenta sus niveles en respuesta a la inflamación. Los niveles altos de esta proteína pueden producir un riesgo significativo de sufrir infarto de miocardio. Existen estudios que relacionan altos niveles de la CRP con la severidad de la periodontitis.
- Elementos genéticos como factores de riesgo compartidos. Individuos caracterizados genéticamente por poseer monocitos hipersecretores tendrían mayor susceptibilidad de sufrir periodontitis.
- Elementos ambientales como factores de riesgo compartidos. Factores como la dieta o el estrés influyen en las respuestas del eje monocito-linfocito y en la expresión de un fenotipo hiperinflamatorio que predispone al paciente a sufrir periodontitis.
Diabetes
La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia causada por defectos de la secreción de insulina, la acción de la insulina o ambas. La hiperglucemia crónica está asociada con el deterioro, disfunción y fallo de varios órganos: ojos, riñón nervios, corazón y vasos sanguíneos. El diagnóstico de la enfermedad se establece de acuerdo con una de las cuatro situaciones siguientes (American Diabetes Association 2012):
- Glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl en dos ocasiones.
- Glucemia al azar mayor de 200 mg/dl en presencia de síntomas de hiperglucemia.
- Hemoglobina glicosilada (HbAtc) mayor de 6,5%
- Glucemia a las 2 horas de la prueba de sobrecarga oral de glucosa (test de tolerancia oral a la glucosa, 75 gramos de glucosa oral) mayor de 200 mg/dl.
El cambio más reciente ha sido el de incluir la cifra de hemoglobina glicosilada (que previamente se utilizaba solo como parámetro de control metabólico) como medida diagnóstica, cuando sobrepasa el valor de 6,5%.
Se ha demostrado que la periodontitis avanzada está significativamente asociada con un riesgo de empeoramiento en el control de la glucemia (hemoglobina glicosilada), unas 6 veces más en un período de dos años. En otro estudio longitudinal realizado por Saremi y cols. (Saremi et al., 2005) se evaluó el efecto de la enfermedad periodontal sobre la mortalidad y la morbilidad relacionada con la ECV (enfermedad cardiovascular) en 600 sujetos con diabetes tipo 2. Los resultados demostraron una clara asociación entre la periodontitis con la mortalidad por enfermedad cardioisquémica, así como con la nefropatía diabética.
Existen diferentes revisiones de literatura y revisiones sistemáticas que valoran la asociación a nivel epidemiológico entre la diabetes y la periodontitis. Pacientes con diabetes y periodontitis avanzada presentan un peor control metabólico de la enfermedad. La periodontitis avanzada está significativamente asociada con un riesgo de empeoramiento en el control de la glucemia (hemoglobina glicosilada) y de la aparición de complicaciones, unas 6 veces más en un período de dos años.
En conclusión, se considera a la enfermedad periodontal como la sexta complicación de la diabetes, hecho que se debe de tener en cuenta en el diagnóstico precoz de la misma, así como en su tratamiento y control. Además, existe una repercusión secundaria en la presentación de otras complicaciones de la diabetes como la retinopatía o cardiopatía isquémica en pacientes diabéticos tipo 2 por parte de la enfermedad periodontal. El efecto beneficioso en cuanto al control metabólico de los pacientes diabéticos tras el tratamiento periodontal manifiesta la importancia del conocimiento de esta asociación y de la aplicación práctica de los conceptos de la plausibilidad biológica. Es necesario proceder al mismo tiempo al control metabólico y al periodontal debido fundamentalmente a su bidireccionalidad.
