Cómo ha cambiado el pronóstico y calidad de vida en cáncer de mama avanzado
Los inhibidores de CDK4/6 retrasan la quimioterapia y demuestran beneficios en supervivencia en tumores HR+/HER2-. La quimioterapia se tiende a retrasar cada vez más en cáncer de mama hormonal metastásico, con el consiguiente impacto en calidad de vida.
En 2022 se cumplen cinco años de la llegada de los inhibidores de CDK4/6 para el tratamiento del cáncer de mama avanzado con receptor hormonal positivo y receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) negativo (HR+/HER2−). En este tiempo, estos medicamentos orales han cambiado la historia natural de la enfermedad y están contribuyendo de forma significativa a mejorar la calidad de vida de las pacientes al permitir retrasar la quimioterapia.
Los tres inhibidores de CDK4/6, palbociclib (Ibrance, de Pfizer), ribociclib (Kisqali, de Novartis) y abemaciclib (Verzenios, de Lilly) están indicados en cáncer de mama localmente avanzado o metastásico HR+/HER2-, en combinación con inhibidores de la aromatasa o fulvestrant.
Aunque están aprobados en primera y segunda línea de tratamiento, “la tendencia general, y lo que recomiendan las guías clínicas, es usarlos cuanto antes, en primera línea siempre que sea posible”, señala Isabel Echavarría, secretaria científica de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y especialista del Hospital Gregorio Marañón de Madrid.
Supervivencia
Los ensayos pivotales demostraron que añadir cualquiera de estas tres moléculas a la terapia hormonal dobla el tiempo hasta la progresión respecto a la hormonoterapia sola. Además, ya hay datos de aumento de la supervivencia global con ribociclib y abemaciclib.
“Ribociclib es el único fármaco que tiene resultados maduros en supervivencia global en todos los escenarios: paciente posmenopáusica, premenopáusica y población hormonosensible y hormonorresistente”, explica Joaquín Gavilá, miembro de la Junta Directiva del grupo de investigación en cáncer de mama Solti y jefe clínico del Servicio de Oncología Médica del Instituto Valenciano de Oncología (IVO).
El oncólogo señala que “palbociclib no ha demostrado un impacto en supervivencia global en población hormonorresistente, a diferencia de abemaciclib. Y están pendientes de publicarse los datos en población hormonosensible con estos dos últimos medicamentos”.
Antes de la disponibilidad de los inhibidores de CDK4/6, el tratamiento estándar de primera línea en pacientes con cáncer de mama avanzado era la hormonoterapia. La mediana estimada de duración de la respuesta con este tratamiento alcanza entre los once y los dieciséis meses, detalla la experta de la SEOM. “Gracias a la combinación con inhibidores de CDK4/6, esta mediana se sitúa en alrededor de 25-28 meses”.
Cambio de paradigma
Si bien en estos cánceres avanzados las guías indicaban que la hormonoterapia debía ser el tratamiento de elección, “en la práctica tratábamos a las pacientes con metástasis viscerales con quimioterapia, aun cuando la hormonoterapia y la quimioterapia tienen una eficacia bastante similar en este perfil de pacientes”, advierte Gavilá.
Echavarría coincide en que “en pacientes con alta carga tumoral, en muchos casos se optaba por la quimioterapia de inicio, con el objetivo de lograr una respuesta rápida”. La llegada de los inhibidores de ciclinas ha conseguido relegar la quimioterapia, que “solo está indicada en pacientes con crisis visceral, es decir, fallo orgánico sintomático secundario a la enfermedad”.
Los inhibidores de CDK4/6 son medicamentos orales, que la paciente toma en su domicilio y “permiten llevar una vida normal, alejada del entorno hospitalario”, en palabras de Echavarría. “Suponen un cambio en la historia natural de la enfermedad, porque mejoran el pronóstico, que es algo que no veíamos desde hacía más de diez años, con un perfil de toxicidad que no tiene nada que ver con la quimioterapia”, agrega el experto de Solti.
“Cada vez son menos las pacientes con quimioterapia en primera y segunda línea del cáncer de mama metastásico hormonosensible, lo que puede considerarse un hito histórico y un gran impacto en la calidad de vida”, sostiene Gavilá.
Toxicidades “manejables”
Los tres inhibidores de CDK4/6 incrementan los efectos secundarios con respecto a la hormonoterapia, y durante los primeros meses de instauración del tratamiento, son necesarias visitas y análisis frecuentes. Una vez controlada la toxicidad y la eficacia, los controles se puedan espaciar cada tres meses.
La portavoz de la SEOM aclara que “mucha de la toxicidad asociada a los fármacos es analítica, sin una traducción clínica”. Palbociclib y ribociclib, que tienen un perfil de efectos secundarios similar, “tienen una mayor incidencia de neutropenia grado 3 o mayor, que puede llegar a ocurrir en hasta un 75% de los pacientes”.
Estas neutropenias “son distintas de las neutropenias inducidas por quimioterapia, se recuperan de forma rápida tras la interrupción del fármaco, y, sobre todo, no se asocian un riesgo significativo de infecciones, a diferencia de las neutropenias asociadas con la quimioterapia”.
Aparte, añade Echavarría, “ribociclib tiene un mayor riesgo de hepatotoxicidad y de prolongación del QT”. Aunque abemaciclib tiene un menor riesgo de neutropenias, se asocia a mayor toxicidad digestiva, que es un efecto secundario que afecta especialmente a las pacientes más mayores, apunta Gavilá.
Los expertos exponen que los efectos secundarios se manejan con retrasos en el inicio de ciclos, ajuste de la medicación de soporte o reducciones de dosis. “Alrededor del 60% o 70% de pacientes tiene que parar la medicación en algún momento de su historia. Esas paradas, incluso la reducción de dosis por la bajada de defensas, no impactan en la eficacia“, expone el oncólogo del IVO.
Echavarría afirma que “las diferencias en el perfil de toxicidad pueden hacer que haya preferencias por un determinado tratamiento en cada paciente en concreto”. Si bien, Gavilá comprende que “no son determinantes a la hora de decantarse por un fármaco u otro, porque los efectos secundarios son muy manejables y sobre todo, predecibles”.
“A veces, con simples ajustes de dosis, los efectos secundarios desaparecen. De hecho, la probabilidad de que una paciente deje de tomar cualquiera de estos fármacos por efectos secundarios es menor del 10%”, afirma Gavilá.
Los oncólogos argumentan que los resultados de los estudios muestran que no hay una afectación en calidad de vida por estas toxicidades. “Al sopesar la eficacia frente a los efectos secundarios, hay un beneficio claro a favor de añadir estos fármacos a la hormonoterapia. Esto se pone de manifiesto al valorar las escalas de calidad de vida en los distintos ensayos clínicos de aprobación, en los que no se ve un detrimento en la calidad de vida de las pacientes incluidas en la rama de inhibidores de CDK4/6, sino un beneficio en el tiempo hasta el deterioro, al retrasar de forma tan significativa la progresión de la enfermedad y el inicio de la quimioterapia”, aclara Echavarría. Naiara Brocal (DM)
